Постравматический стресс. Лихи, сэмпл посттравматическое стрессовое расстройство - когнитивно-бихевиоральный подход

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода их него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР - когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта - отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом - восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР-синдрома отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени.

В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни.

Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики: «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, - «сеть» - включает три компонента:

1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть

пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение? В настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР: а) с точки зрения теорий научения; б) с точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций; в) биологический подход.

Эти подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером. Он предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которой делает попытку объяснить почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие - нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);

Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

Согласно этой мультифакторной концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов. Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «я»).

Русскоязычная психология на сегодняшний день не может предложить комплексную рабочую модель посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В то же время наши западные коллеги активно проводят исследования, на которых впоследствии базируются методы психотерапии ПТСР. Одна из наиболее разработанных психологических моделей этого расстройства – когнитивная – представлена ниже.

ПТСР относят к спектру тревожных расстройств. В то же время известно, что тревога представляет собой эмоциональную реакцию на предстоящую, т.е. как бы «расположенную в будущем» угрозу. При этом сам факт угрозы или травматического события (ТС) при ПТСР имеет место в прошлом. Это противоречие даёт нам подсказку к природе ПТСР: что-то изменяется в психике человека таким образом, что угрозу в прошлом он начинает воспринимать как угрозу в настоящем и/или в будущем.

Когнитивная модель предлагает два основных механизма, объясняющих подобное нарушение восприятия временной перспективы:

1) Нарушение когнитивной оценки ТС

2) Нарушение механизмов биографической памяти

Итак, определённые когнитивные процессы направлены на создание восприятия ТС как актуальной угрозы.

Нарушение когнитивной оценки

Эти нарушения в основном проявляются в усилении когнитивных «фильтров», таких как катастрофическое мышление и генерализация. У пострадавших часто отмечаются:

Восприятие прежних активностей как более опасных;

Вера в то, что ТС предопределяет будущее;

Интерпретация любых симптомов ПТСР как катастрофических;

Интерпретация реакций других людей как катастрофических и др.

Появление этих искажений приводит к неадаптивным когнитивно-поведенческим стратегиям, таким как подавление мыслей, руминации, чрезмерная бдительность, избегание прежних увлечений и активностей и т.д.

Нарушение биографической памяти

У клиентов с ПТСР часто могут наблюдаться следующие «симптомы» нарушения памяти:

Трудности в намеренном воспроизведении ТС (вспоминается фрагментарно, плохо организовано, детали утериваются, нарушаются порядок событий)

Спонтанные реминисценции (непроизвольное воспоминание ТС).

При этом в воспроизведение воспоминаний часто вовлекаются все модальности. Сенсорные ощущения усиливают восприятие ситуации в «здесь-и-сейчас», а эмоциональный ответ на ТС может вопроизводиться без воспоминаний и сенсорных ощущений. Также отмечено, что спонтанные реминисценции триггируются широким спектром стимулов.

Таким образом, при ПТСР нарушается интеграция воспоминаний в эпизодическую память (при запоминании), а также ингибирование спонтанных воспоминаний (при воспроизведении).

Происходит это потому, что при запоминании информация не осознаётся, а «впечатывается» в имплицитную память в хаотичном порядке («кодирование» информации происходит без участия понятийного аппарата). В результате следы в имплицитной памяти размываются и плохо дифференцируются от других следов, что приводит к расширению спектра стимулов, на которые «откликается» воспроизведение.

Таким образом, психотерапевтическая работа с ПТСР предполагает три основных направления:

1) Интеграция ТС в автобиографию (создание автореферентной перспективы);

2) Модификация когнитивных оценок (как убеждений, так и фильтров);

3) Изменение дисфункциональных когнитивно-поведенческих стратегий.

Использование модели в диагностике и психотерапии

Диагностика ПТСР предполагает две основные задачи:

Идентификация «слепых пятен» - фрагментарных, нарушенных воспоминаний;

Определение преобладающих убеждений и эмоций, с ними связанных.

Основные психотерапевтические стратегии:

• Использование метафор (например, метафора «переполненного шкафа»: вещи в спешке брошены в шкаф, перепутаны, шкаф плохо закрывается и время от времени что-то оттуда вываливается – объяснение спонтанных воспоминаний);
• Эксперимент с подавлением мыслей (демонстрация механизма подавления: «пожалуйста, не думайте о розовом кролике»);
• Обучение с целью тестирования реальности (например, соотнесение медицинских анализов с убеждениями в катастрофическом влиянии ТС на организм);
• Восстановление поведенческих активностей, которые были ресурсами в прошлом;
• Техника проживания с когнитивным реструктурированием (проходит в три этапа: 1 – расширение контекста памяти о ТС, 2 – идентификация и обсуждение «слепых пятен», 3 – поведенческие эксперименты, направленные на тестирование реальности);
• Поведенческие эксперименты с погружением;
• Идентификация триггеров спонтанных воспоминаний и эмоций и сужение спектра этих триггеров;
• Имажинативные техники.

Таким образом, когнитивная модель ПТСР включает в себя два базовых положения: о нарушениях когнитивной оценки травматического события и о нарушениях автобиографической памяти.

В данной статье эти механизмы представлены лишь кратко, однако хочется надеяться, что эта информация окажется полезной для практикующих психологов и психотерапевтов.

Специалистами Оксфордского Университета А. Ehlers и В. Clark (2000) была разработана интегративная когнитивная модель ПТСР. Эта модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов:

1.Когнитивная оценка травмы и её последствий. У тех людей, у которых развиваются симптомы ПТСР в отличии от спонтанно выздоровевших наблюдается другое восприятие события. Им не удаётся воспринимать травматическое событие ограниченным во времени и не влекущим за собой глобальных последствий для всего будущего. Их когнитивная оценка произошедшего и возможных последствий порождают ощущение постоянно присутствующей угрозы, которая может быть локализована во вне («Мир стал более опасным») или внутри самого человека («Я не способен постоять за себя и моих близких»). Это нарушение может быть связано с несколькими типами оценок травматического события:

· по механизму сверхобобщения – они преувеличивают вероятность повторного возникновения события («со мной обязательно что-нибудь случится, потому что мир слишком небезопасен», «я притягиваю беды, со мной вечно случается что-нибудь плохое»). Такое восприятие несовместимо с продуктивным совладанием. Такое восприятие часто может порождать избегание ситуаций, которые оцениваются как «опасные».

· человек может искажённо оценивать собственное поведение во время происшествия. Состояние растерянности, оцепенения во время события может трактоваться как признак «слабости, неспособности справляться с бедами».

· Симптомы острой постстрессовой реакции могут восприниматься как необратимые нарушения, в них видят угрозу психической и физическому здоровью, такое восприятие и когнитивная оценка также мешает стратегии совладания. У пострадавшего проявляются интенсивные негативные эмоции, он старается волевым путём выбросить из головы воспоминания о травме.

· Травматическое событие оказывает влияние на различные стороны жизни - физическое и психическое здоровье, профессиональную деятельность, семейную жизнь. Люди, страдающие ПТСР, склонны интерпретировать эти воздействия как негативные и необратимые жизненные изменения.

2. Специфика «травматической» памяти. Особенности памяти заключаются в том, что пострадавшим трудно произвольно, целенаправленно вспомнить произошедшее, но легко возникают непроизвольные воспоминания, состоящие в основном из сенсорных впечатлений, ощущений, эмоций, а не мыслей. Причем повторные непроизвольные воспоминания запускаются большим количеством стимулов и ситуаций. Предполагается, что причина таких особенностей связано со способом кодирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к автобиографической памяти осуществляется с помощью двух основных стратегий – поиском по семантическим связям и по ассоциативным каналам. Во флэшбэках временные, пространственные и событийные подробности недостаточно детализированы, воспроизведение по ассоциативным каналам значительно облегчено, а по семантическим связям затруднено.

3. Дисфункциональные поведенческие и когнитивные стратегии совладания. Выбор стратегии зависит от когнитивной оценки травмы и её последствий, и с общими представлениями человека о том, как лучше справляться с такой ситуацией. Основные дисфункциональные стратегии:

Попытки контролировать симптомы ПТСР (например, выбросить из головы все мысли, поздно отправиться спать, чтобы справиться с бессонницей). Постоянное отслеживание признаков опасности повышает частоту повторений переживаний травмы.

· Гарантирующее «безопасное» поведение. Это поведение завязано на убеждении, что катастрофа обязательно произойдёт, поэтому нужно принять превентивные меры (быть чрезмерно бдительным, например).

· Активные попытки не думать о травме. Даже если совершается попытка осмыслить происходящее, они могут носить неэмоциональный характер, человек опускает все эмоционально насыщенные моменты.

· Избегание напоминаний о травме. Эта стратегия мешает детальному восстановлению событий травмы, не позволяет скорректировать ошибочные прогнозы, закрепляет симптомы повторного переживания.

· Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Эта стратегия подкрепляет негативную оценку последствий травмы, психическая активность сосредотачивается на том «как всё могло бы быть», а не на том, что именно происходило.

· Приём алкоголя и медикаментов для снятия тревоги. Попытка заглушить переживания может подкрепить представление о том, что любая попытка контролировать свои эмоции может привести к срыву.

· Избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в когнитивных оценках травмы типа «Люди отнесутся ко мне недоброжелательно, если узнают, что со мной произошло».

4. Прошлый опыт и убеждения.

Как четвёртый фактор когнитивная модель учитывает прошлый опыт человека и его систему убеждений. Наличие травмы в прошлом повышает риск развития ПТСР. Травмы детского возраста, как считают авторы, невозможно переработать концептуально. Последующая травма будет вызывать у взрослого соответствующее воспоминание, в результате переработка происходит опять по сенсорно-ассоциативному типу. Прежние травмы могут дополнить новую травму когнитивными оценками («я не заслуживаю большего»). Также оказывают влияние базовые иллюзии, насколько система неосознаваемых убеждений человека ригидна, значима, какого её содержание.

Реферат по курсу "Психология отклоняющегося поведения и посттравматических ситуаций"

Теоретические модели посттравматического стрессового расстройства

Москва, 2010 г.

1. Введение

2. Краткое описание ПТСР

3. Теоретические модели ПТСР

4. Психосоциальный подход к исследованию ПТСР

5. Заключение

6. Список литературы

посттравматический стрессовый расстройство психодинамический

Введение

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство). Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

Когда говорится о том, что человек страдает ПТСР, прежде всего имеется ввиду то, что он пережил что-то ужасное, и у него имеются некоторые из специфических симптомов, есть послестрессовые последствия. ПТСР возникает вследствие травматических ситуаций. Травматические ситуации – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием на личность и группы людей. Это ситуации явной и сильной угрозы, требующие от человека экстраординарных усилий по совладанию с последствиями резко отрицательного воздействия на него и/или окружающих его людей. Травматические ситуации имеют форму выходящих за рамки повседневного опыта событий и кардинально отличаются от типичных классов ситуаций социально-профессионального взаимодействия людей. В травматической ситуации человек (группа людей) подвергается экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию, – выражающемуся в угрозе для жизни или здоровья как самого человека, так близких ему (значимых для него) людей. Травматические ситуации являются для людей чрезвычайно мощными негативными стрессорами.

Краткое описание ПТСР

Согласно МКБ-10 (принятая в 1995 году десятая редакция Международного классификатора болезней, – основного диагностического стандарта в европейских странах, включая РФ), вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Под "обычным" человеческим опытом понимают такие события как: утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, тяжёлая хроническая болезнь, потеря работы, семейные конфликты и т.п. К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые способны травмировать психику практически любого здорового человека: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а так же события, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в "ситуацию заложника", разрушение собственного дома и т.п.).

ПТСР представляет собой комплекс психофизиологических реакций человека на физическую и/или психологическую травму, где травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, чувство беспомощности. Это, в первую очередь, ситуации, когда человек сам пережил угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека (особенно – близкого человека), произошедшие в чрезвычайных обстоятельствах. Предполагается, что ПТСР может проявится у человека сразу после пребывания в травматической ситуации, а может возникнуть спустя несколько месяцев или, даже, лет, – в этом особая каверзность ПТСР.

Интенсивность психотравмирующей ситуации является первоочередным фактором риска возникновения ПТСР. В качестве других факторов риска можно назвать: низкий уровень образования, невысокое социальное положение, хронический стресс, предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы, наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами и т.п.

К другим важным факторам риска возникновения ПТСР следует отнести такие личностные особенности человека, как акцентуация характера, социопатическое расстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а так же наличие алкогольной или наркотической зависимости.

В том случае, если человек склонен к экстериоризации ("вынесению вовне") стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) может увеличивать риск развития ПТСР после травмы.

Теоретические модели ПТСР

В результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии:

1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы;

2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объекта на Я, ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, ретресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я", деструктивные изменения Я-идеала. Считается, что травма это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты.

Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не "я плохой", а "я совершил плохой поступок").

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).

В рамках когнитивной модели травматические события – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологическая реакция на стресс – неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений.

Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории – это неадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина не адаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. Данная модель с наибольшей полнотой объясняет этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.