Кишечный свищ после операции лечение. Свищ прямой кишки: симптомы, лечение

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

K63.2

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Код МКБ-10

К тяжелым хирургическим патологиям относятся свищи тонкой кишки. Частота их возникновения постоянно растет из-за прогрессирования воспалений кишечника, в результате которых образуются неестественные полые коммуникации между органами. На сегодняшний день разработано множество консервативных и хирургических методик по устранению этой патологии, положительность исхода которых зависит от своевременного выявления проблемы.

Определение и описание патологии

Тонкокишечные свищи представляют собой противоестественные «коридоры» между просветом кишки и кожным покровом или близлежащим внутренним органом. Такие патологические ходы в тканях внешне похожи на узкий канал, который выстлан собственным эпителием или зернистой соединительной тканью.

Свищи соединяет тонкую кишку с разными полостями тканей и органов. Внутренние патологические каналы сложно диагностировать из-за отсутствия симптомов. Наружные свищи сопровождаются образованием устьев на поверхности кожи, через которые выделяется кишечное содержимое, газы. Наблюдается мацерация или набухание кожи вокруг выхода свища.

Видовое разнообразие свищей

Подразделение аномалий производится по нескольким критериям.

Этиологический

Сформированный губовидный кишечный свищ.

• Врожденные каналы могут соединять тонкий кишечник с влагалищем, мошонкой, мочевым пузырем. Часто свищи формируются, если при внутриутробном развитии ЖКТ не заросли желудочно-пузырно-кишечные протоки.
• Приобретенные аномалии образуются при самопроизвольных травмированиях. Могут быть спровоцированы деструктивными изменениями, воспалениями или злокачественными опухолями. К этой группе относятся свищи, полученные при огнестрельных ранениях, в результате хирургических ошибок. Деструктивно-воспалительные и послеоперационные свищевые каналы также являются приобретенными.
• Искусственные свищи создаются специально для обеспечения питания пациента через зонд или для осуществления декомпрессии (разгрузки) кишечника.

Месторасположение свищей

• Высокое, когда аномалия размещена при дуоденальном отростке или в брыжеечной части кишечника.
• Среднее.
• Низкое, когда канал размещен у конечного терминального отдела тонкой кишки.

Морфологические особенности

• Внутренние, соединяющиеся с близлежащим брюшным органом.
• Наружные подразделяются на несколько неосложненных и осложненных типов.

Есть каналы несформированные (полные, неполные), открытые (смешанные, тонко или толстокишечные, сложные). К этой же категории относятся сформированные свищи: полные и неполные; губовидные, переходные и трубчатые. Наружные свищи характеризуются наличием выхода через кожу, а внутренние его не имеют. Наполненные свищеобразные каналы самопроизвольно изливаются наружу. При половинной наполненности содержимое выходит в кишечную петлю.

Если патология имеет открытое отверстие на поверхности кожи с приращением свищевой слизистой, такая патология называется губовидной. Если ход идет от тонкой кишки к поверхности тела, аномалия является трубчатой.

Причины возникновения

Приобретенные свищи появляются, если:

• получены сильные травмы живота;
• имеются болезни, такие как дивертикулез, болезнь Крона;
• были проведены неудачные вмешательства;
• были допущены врачебные ошибки при лечении другой патологии оперативным путем;
• длительно использовались специальные тампоны с дренажами, установленные в брюшной полости для оттока патологической жидкости и подвода антибиотиков;
• наложенные швы на тонкой кишке оказались несостоятельными.

Тупая травма живота может спровоцировать данное заболевание.

Есть провоцирующие формирование свищей хирургические факторы, которые желательно не допускать:

• Возвращение в полость брюшины поврежденных или десерозированных участков с кишкой, непроверенных на предмет малой вероятности жизнеспособности.
• Случайное пришивание тонкой кишки к передней брюшине при сшивании краев раны.
• Прокол кишечника острым зондом или зажимом во время проведения осмотра и оценки качества послеоперационной раны.
• Поздняя визуализация расхождения всех слоев передней брюшины, непроходимости кишечника, сдавливания грыжи.
• Ошибки при накладывании искусственного наружного свища на тонкий отдел кишечника с целью обеспечения искусственного питания пациента.

Симптомы

Клиническая картина патологии возникает на фоне потери организмом через новообразованный канал полезных питательных веществ и микроэлементов, биокатализаторов пищеварения, воды и электролитов. Происходит сильное нарушение вещественного и водно-электролитического обмена с появлением соответствующей симптоматики.

Дополнительным проявлением кишечных свищей наружного типа является дерматит, образующийся на участках вокруг свищевого отверстия.

Местная симптоматика свищей:

• гнойное воспаление близлежащих к свищу тканей с их расплавлением и образованием гнойных очагов;
• диффузное гнойное воспаление мягких околокишечных тканей с пропитыванием гнойным экссудатом, что способствует быстрой интоксикации организма на клеточном уровне;
• каловые выбросы;
• выпадение кишки;
• выпячивание кишечника через внешние мышцы живота;
• кровотечения через свищ;
• энтерит, колит.

Диагностические процедуры

Лечение

Общий терапевтический курс состоит из назначения антибактериальных, противовоспалительных, дезинтоксикационных препаратов. В дополнение используется диетотерапия и прочие способы коррекции обменных процессов и восстановления защитных свойства организма.

Диетотерапия основана на употреблении калорийной пищи с высоким содержанием белков. При этом продукты обрабатываются таким способом, чтобы вся пища всасываться в тонкой кишке с минимальным образованием шлаков. Исключено употребление фруктов и овощей. Уменьшается количество выпитой через рот жидкости.

Допущенный максимум воды - до 500 мл в день. Рекомендованы к употреблению грецкие орехи, курага, изюм. В некоторых случаях больные переводятся на полное питание парентеральными методами в обход тонкого кишечника.

Необходимы для заживления ран и восстановления объемов крови.

Интенсивное инфузионное лечение заключается в компенсировании потерь жидкости, белка, электролитов с целью устранения дисфункции обменных процессов. Пациентам назначается переливание крови, назначаются поливитамины для заживления ран. Дополнительно производится искусственное нарушение проходимости свищевого канала. Для этих целей используются пелоты и обтураторы.

Требуется уход за наружными тонкокишечными свищами и кожей вокруг них. В качестве местных средств защиты кожных покровов выступают цинковая мазь, салицилово-цинковая паста. При мацерировании кожи лучше использовать ватный диск с тонким слоем средства и наложить на свищ.

В качестве химических методов защиты кожных покровов допускается использование ингибиторов пищеварения, замедлители активности желудочного раствора с соляной и молочной кислотой. Замедлители активности пищевых ферментов назначаются для осуществления вливания внутривенной инфузией или для местного применения.

Хирургические методы применяются при отсутствии положительной динамики применяемой консервативной методики. Существует 3 группы операций:

• хирургическое выскабливание свища при небольших трубчатых патологиях;
• кюретаж или чистка устья свища с его наружной частью;
• имплантация свищевого устья и хода в периферическую зону кишечника.

Чаще применяются при хирургическом лечении резекции, когда иссекается тонкая кишка в месте локализации свища. Различаются пристеночную и циркулярную методики. Популярная среди хирургов операция «выключения» свищей с наложением анастомозов (соединительных швов) между свищевым каналом и отводящим от него участком тонкой кишки. Часто метод применяется при множественном свищеобразовании.

Внебрюшинные методы используются для закрытия малых неполных трубчатых и губовидных свищей. При внутрибрюшинных производится отделение стенки свища у его канала с ушиванием раны двухрядным швом.

Полные наружные свищи лечат посредством формирования обходных анастомозов, благодаря устройству с постоянным магнитном. При операции происходит искусственное сдавливание соединительной ткани, которая через неделю начинает отмирать и отторгаться, при этом формируется бесшовный анастомоз.

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным в зависимости от формы и стадии развития свища.

Методы консервативного и оперативного лечения кишечных свищей не исключают, а дополняют друг друга и могут применяться как одновременно, так и отдельно в соответствующих наблюдениях и в соответствующем периоде. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов:

• 1) местного лечения;
• 2) общего лечения;
• 3) оперативных методов ликвидации кишечного свища.

Местное лечение . В настоящее время применяют местное лечение наружных кишечных свищей, которое складывается из: а) лечения гнойной раны; б) предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран. В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническими растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

В практических лечебных учреждениях широко распространено лечение ран с кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Однако применение мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь Вишневского не нейтрализует химическую и биологическую активность кишечного отделяемого, что особенно важно в лечении тонкокишечных свищей. Салфетки с этой мазью обладают гигроскопичностью и даже гипертоническим свойством, быстро промокают, создавая, таким образом, своеобразный "каловый компресс”. Поэтому следует отдать предпочтение средствам, нейтрализующим действие кишечного отделяемого.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого - первостепеннейшая задача хирурга. Способы профилактики и лечения изменений кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические способы защиты кожи очень многообразны. К ним относится применение различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку, силиконовые пасты.

Биохимические способы защиты кожи преследуют цель предупредить разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого используют различные вещества. Получил распространение способ биологической нейтрализации пищеварительных соков тампонами, обильно смоченными яичцым белком. Такой тампон накладывают непосредственно на свищ, а рану иногда заполняют мазевыми тампонами. Подобная повязка хотя и быстро промокает, но в ряде случаев при небольших зияющих свищах может быть применена.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и обеспечения нормального пассажа кишечного содержимого существуют различные приспособления: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Закупорка свища может быть постоянной и временной. Временная обтурация свища осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная закупорка свища применяется больными пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор, как правило, вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов. Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

• 1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также кало-приемники.
• 2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.
• 3. Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и. последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но и одновременно обеспечивают нормальный пассаж кишечного содержимого. Непременным условием применения обтураторов является проходимость отводящей части кишки.

Для обтурации кишечных свищей снаружи применяют обтураторы из разнообразных материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение гипсовые повязки. Использование гипса в лечении наружных кишечных свищей особенно было распространено во время Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг.

Один из методов применения гипсовой повязки типа "бублик”, предложенный Н.М. Светом (1944), заключается в следующем: сначала формируется ватно-марлевый "бублик”, внутренний диаметр которого в несколько раз больше диаметра свища. С помощью клеола "бублик” укрепляют на коже вокруг свища. После этого внутреннюю полость "бублика" засыпают гипсовым порошком до самых краев. Гипс постепенно пропитывается содержимым кишечника и затвердевает. После затвердевания гипса такая повязка хорошо закупоривает наружное отверстие свища и препятствует вытеканию из него кишечного содержимого. Этот метод не потерял своей ценности и в настоящее время применяется в сочетании с тампонами из мяса. Применение кусочков говяжьего мяса зарекомендовало себя хорошо. Тампон из мяса, введенный в свищ, не только обеспечивает его закупорку, но и инактивирует переваривающее действие ферментов кишечного содержимого.

Калоприемники приспособлены не столько для закрытия свищевого отверстия, сколько для сбора кишечного отделяемого. Резервуар для кишечного отделяемого может быть одно - или многократного применения и выполняется из различного материала (стекло, резина, полиэтиленовая пленка и др.). С помощью бандажа и резиновой прокладки резервуар плотно фиксируется к животу.

Общее лечение . В комплекс общего лечения больных с наружными кишечными свищами входят:

• 1) ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенке;
• 2) Проведение рационального питания;
• 3) коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации;
• 4) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинток-сикационную терапию.

Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание, так как заболевание специфически затрагивает именно эту функцию организма. Основным принципом разработки диеты у таких больных, как, впрочем, и всего лечения, является индивидуальный подход в каждом отдельном случае. Наблюдения показали, что большую роль в профилактике потерь воды и электролитов имеет соответствующая диета. Измерение количества выделяющегося кишечного содержимого позволило установить, что наименьший со-когонный эффект дает. белковая пища. После приема углеводов выделяется значительно большое количество кишечного содержимого, а при жировой диете выделение сока возрастает еще более. На этих принципах Н.К. Мюллер разработал оригинальную диетотерапию больных с кишечными свищами, которая с успехом применялась еще в годы Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. [Баженова А.П., 1945]. Диета, предложенная Н.К. Мюллером, заключается в том, что больным дают пищу с большим содержанием белков и такой кулинарной обработкой продуктов, чтобы они полностью усваивались в тонкой кишке, образуя при этом как можно меньше шлаков. Из рациона исключают фрукты и овощи, богатые шлаками и ускоряющие перистальтику и секрецию. При свищах с большим количеством жидкого отделяемого ограничивают прием жидкости через рот до 400 - 500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют грецкие орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы.

В некоторых странах получили распространение специально созданные, почти полностью усвояемые, бесклеточные синтетические диеты. Такая пища содержит вей необходимые для поддержания жизнедеятельности белки, углеводы, витамины, жиры, соли и полностью всасывается, одновременно подавляя секрецию пищеварительных желез.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами должно быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия необходимо введение сбалансированных по количеству и качеству белковых препаратов (аминопептид, гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбумин). Непременным условием усвоения организмом белка является одновременное введение концентрированных растворов глюкозы, растворов этилового спирта и жировых эмульсий в количествах, необходимых для обеспечения энергии около 30 кал/кг массы тела. Введение больших доз глюкозы с инсулином является не только способом покрытия энергетических потребностей, но, как показали исследования И.Ю. Юдаева и Л.М. Полякова (1975), глюкозоинсулиновая смесь улучшает функцию печени.

Парентеральное питание не может полностью заменить естественное и при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого не должно быть слишком продолжительным, даже при наличии полноценных белковых и жировых препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный свищ приводят к быстрому уменьшению массы тела, объема циркулирующей крови и к развитию печеночно-почечной недостаточности, необходимо как можно раньше начинать интенсивную заместительную инфузионнотрансфу-зионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устранение обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и дефициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

В оценке степени коррекции дефицита жидкости и электролитов помогают как данные общего клинического состояния больного, так и показатели гемодинамики и диуреза, особенно в остром начальном периоде образования кишечного свища, когда имеются не столько качественные нарушения водно-электролитного обмена, сколько количественные. Необходимо обращать внимание на исходные данные - величину артериального и центрального венозного давления, частоту пульса, объем циркулирующей крови и содержание ее компонентов, показатель гематокрита, а также на биохимические и газометрические исследования.

Для длительного парентерального введения жидкости, белковых и электролитных составов необходима хорошо развитая сеть подкожных вен. Там, где подкожные вены недостаточно выражены, рекомендуют пользоваться методикой Сельдингера для катетеризации подключичной вены, считая ее наиболее целесообразной у такой группы больных.

При больших потерях кишечного содержимого и нарастающей интоксикации инфузионной терапией не всегда удается остановить прогрессирующее истощение организма. Взвешивание больных часто указывает, что они теряют ежесуточно до 500 г массы тела, несмотря на введение больших количеств растворов и белковых препаратов. Поэтому парентеральное питание должно быть по возможности скорее заменено или дополнено энтеральным, чтобы период выключения пищеварения и всасывания в кишечнике был по продолжительности минимальным.

Крайне важно для больных с кишечным свищами назначение комплекса мероприятий, направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью показано введение свежезаготовленной крови, лейкоцитной массы, иммуноактивных препаратов. Особенно показано прямое переливание крови, обладающее стимулирующим, тонизирующим и дезинтоксикационным действием.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо использовать большие дозы витаминов, особенно витамина С и группы В, способствующих заживлению ран. Кроме того, должна проводиться соответствующая симптоматическая сердечно-сосудистая терапия и назначаться успокаивающие и обезболивающие средства.

Оперативные методы лечения кишечного свища. Проблема хирургического лечения кишечных свищей затрагивает вопросы определения показаний, выбора оптимального срока вмешательства и его характера. В каждом отдельном наблюдении эти вопросы должны решаться индивидуально. Показания к операции определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т.д. Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хиругическому лечению. Наибольшие трудности в установлении показаний к хирургическому вмешательству возникают при несформированных, находящихся на ранней стадии своего образования кишечных свищах.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо оперировать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного. Никакая инфузионная корригирующая терапия не может возместить тех потерь, которые наблюдаются при обильном истечении содержимого из высоких отделов тонкой кишки. Чем дольше сроки консервативной терапии при обильном истечении кишечного содержимого, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз хирургического вмешательства.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны. При наличии большой инфицированной раны хирургический доступ к свищу затруднен, и в значительной степени предопределен отрицательный прогноз операции. В то же время длительное существование кишечного свища истощает и ослабляет больного, вызывая подчас глубокие обменные нарушения. В этом случае критерием для определения срока хирургического вмешательства является возможность полноценной подготовки больного при постоянно функционирующем кишечном свище.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей. Срок хирургического вмешательства устанавливается с учетом состояния больного и раны, а также общих противопоказаний к операции. Наиболее благоприятным местным условием для операции является полное заживление раны до устья фистулы.

При разборе клиники наружных кишечных свищей нами подчеркивалось разнообразие их течения даже при однотипной локализации, поэтому мы не считаем необходимым и возможным устанавливать какие-либо определенные сроки выполнения операции. Вопрос о времени хирургического лечения следует решать при динамическом наблюдении за больными. Если рана со свищом очищается, уменьшается в размерах, а общее состояние больного не ухудшается, несмотря на функционирование свища, возможно удлинение срока предоперационной подготовки, вплоть до заживления раны и оздоровления кожи вокруг свища. Если же потери кишечного содержимого создают непосредственную угрозу для жизни больного, вызывая значительные и плохо поддающиеся лечению нарушения гомеостаза организма, предоперационная подготовка должна быть сведена до нескольких дней, так как удлинение этого срока еще больше увеличивает риск операции. В таких случаях, несмотря на неблагоприятные условия, операция проводится по жизненным показаниям.

Все производимые при кишечных свищах хирургические вмешательства можно подразделить на предварительные, направленные на устранение сопутствующих гнойно-воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков), и основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища. Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза. Выключение кишечного свища может быть полным и неполным. Неполное выключение свища происходит тогда, когда создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между приводящим и отводящим участком кишки. Для кишечных свищей илеоцекальной области возможно одностороннее неполное отключение. Неполное выключение не всегда позволяет избежать всех отрицательных проявлений свища, особенно при значительном выделении кишечного содержимого. Поэтому большинство хирургов предпочитают производить полное отключение свища. Для этого приводящую и отводящую по отношению к синцу петли кишки необходимо пересечь и идущие к свищу концы ушить, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с помощью межкишечного анастомоза.

При операциях выключения свища хирургический доступ обеспечивается из разреза, отдаленного от устья наружного кишечного свища, что является более асептичным для наложения межкишечного анастомоза, хотя при выраженном спаечном процессе такой доступ затрудняет отыскание петли, несущей свищ. И все же при тонкокишечных свищах, когда операция предпринимается нередко при незаживших ранах, такой доступ следует считать предпочтительным. Для облегчения отыскания петли кишки, несущей свищ, рекомендуется вводить до операции в оба конца резиновые катетеры различного диаметра. Выключенный отрезок кишки вместе со свищом можно удалить хирургическим путем спустя некоторое время, когда гнойно-воспалительные явления пройдут и общее состояние больного улучшится.

Исходя из изложенного выше. операции выключения кишечного свища можно рекомендовать в следующих случаях.

• 1) при несформированных свищах тонкой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острого гнойно-воспалительного процесса в окружающих тканях, а обильное функционирование свища приводит к прогрессирующему обезвоживанию, нарушениям водно-электролитного баланса и питания;
• 2) при несформированных свищах толстой кршки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острых гнойно-некротических процессов и когда имеется больших размеров рана, постоянно загрязняющаяся калом;
• 3) при множественных, смешанных и сложных свищах, особенно если больные уже много раз оперированы, так как одномоментные операции у такой категории больных, как правило, заканчиваются неблагоприятно;
• 4) как вынужденный выход из положения при радикальных операциях, когда хирург встречается с большими техническими трудностями после предшествующего длительного существования разлитого или тазового перитонита.

Радикальные операции, рассчитанные на ликвидацию кишечного свища, очень просты по замыслу, но не всегда легки для исполнения. Их желательно производить только тогда, когда кишечный свищ уже сформирован, острый гнойно-воспалительный процесс стих, состояние больного стабилизировалось и, по возможности, скорригированы те нарушения, которые явились следствием функционирования кишечного свища.

Радикальные операции в ранние сроки образования толстоки-шечных свищей, когда не ликвидированы последствия острой гнойной инфекции, следует считать тактической ошибкой. Одновременная попытка устранения кишечного свища и гнойных осложнений увеличивает риск хирургического вмешательства. Радикальное закрытие свищей толстой кишки следует откладывать на более поздние сроки. Чем позже произведена радикальная операция, тем более обеспечен успех. Выполнять такое вмешательство целесообразно через 4-5 мес после ликвидации гнойных осложнений.

Радикальные операции могут быть выполнены как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным доступом. Наилучшим методом является внутрибрюшинная операция, при которой можно хорошо осмотреть брюшную полость, выявить абсцессы, инфильтраты и др. и, следовательно, правильно выбрать способ оперативного закрытия свища.

Пристеночная резекция кишки вместе со свищом показана при неполных сформированных губовидных свищах. Чаще всего на толстой кишке в связи с ее большим диаметром удается произвести операцию бокового ушивания свища, иногда даже внебрюшин-ным доступом. В редких случаях при неосложненных свищах тонкой кишки небольшого диаметра возможно боковое ушивание после освежения краев свища. Желательно эту операцию также производить внутрибрюшинно с необходимой ревизией прилежащих петель. Следует отметить, что длительное существование свища приводит к образованию своеобразного колбовидного расширения кишки в этой зоне, что подчас позволяет наложить боковой шов, не опасаясь сужения просвета кишки.

Методом выбора там, где это возможно, является циркулярная резекция кишки вместе со свищом. Хирургический доступ осуществляется через окаймляющий свищ разрез или лапаро-томию вдали от свища. Если свищ сформирован и имеет форму губовидного без наличия гнойной раны вокруг, окаймляющий доступ является наиболее удобным и позволяет быстро найти петлю кишки, несущую свищ. При больших гнойных ранах в окружности свища целесообразен хирургический доступ вдали от свища. Если соединяемые отрезки имеют различный диаметр, а стенка кишки изменена вследствие спаек, то более показан анастомоз бок в бок. Широкое соустье обеспечивает более легкое течение послеоперационного пареза кишечника, столь часто встречающегося у этой категории больных. Из особенностей операции следует отметить необходимость герметичного ушивания наружного отверстия кишечного свища до вскрытия брюшной полости, чтобы предупредить возможное инфицирование ее. При хирургическом лечении кишечных свищей илеоцекальной области, особенно слепой кишки, вначале стоит попытаться произвести пристеночную резекцию слепой кишки (так как довольно часто выполнимо), а при несостоятельности попытки-правостороннюю гемиколэктомию. Если причиной свищей были злокачественные новообразования, туберкулез, актиномикоз или проводилась рентгенотерапия, хирургическое вмешательство должно быть более обширным. Облученные ткани не создают условий для самостоятельного закрытия свища.

Основной причиной отрицательных результатов хиругического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К этому предрасполагают многие факторы и прежде всего гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции. Немаловажным звеном в патогенезе осложнения является послеоперационный парез кишечника. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, особенно на фоне ограниченных гнойников или инфильтратов, локализующихся в брюшной полости, может быть рекомендована резекция петли кишки, несущей свищ, с последующим восстановлением проходимости кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза по типу конец в бок или бок в бок и одновременным формированием разгрузочной энтеростомы на проксимальном отрезке кишки. При наличии выраженного пареза кишечника такая энтеростома может предохранить кишечный анастомоз от возможной несостоятельности. Энтеростома в дальнейшем может самостоятельно закрыться или быть ушита.

Послеоперационное ведение больных существенно не отличается от такового при операциях на кишечнике вообще, только необходимо тщательно следить за состоянием послеоперационной раны в связи с довольно частыми нагноениями у этой группы больных.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Кишечный свищ (K63.2)

Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7

Кишечный свищ - неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 : см. Приложение.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: хирурги, терапевты, ВОП, эндоскописты.

Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I - Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II - Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III - Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А - Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B - Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C - Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Классификация

· по времени возникновения - врожденные, приобретенные;
· по этиологии - травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки;
· по функции - полные, неполные;
· по характеру свища - губовидные, трубчатые;
· по уровню расположения на кишке - высокие, низкие, смешанные;
· по наличию осложнений - неосложненные, осложненные;
· по количеству - одиночные и множественные.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:
Жалобы: при кишечных свищах зависят от локализации, их размера, вида свища.
Пациенты жалуются на наличие свища, отделяемое из свища, боли в области свища и в животе, зуд, покраснение в области свища, повышение температуры тела, нервозность, нарушение сна, слабость.
Анамнез:

· Следует выяснить:
- наличие у пациента перенесенных операций и травм
- заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника)
- нарастает ли симптоматика;
- есть ли проявления системной патологии.

Физикальное обследование: У пациентов имеющих кишечный свищ имеется отверстие на брюшной стенке с отделяемым.
Внутренние кишечные сви-щи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогресси-рующее похудание, диарея. Основным признаком наружных ки-шечных свищей является наличие на коже отверстий, через ко-торые выделяется кишечное содержимое
При высоких тонкоки-шечных свищах оно жидкое, желто-зеленого цвета, пенящееся, с остатками непереваренной пищи. Содержимое низких тонкоки-шечных свищей более вязкое, а толстокишечных — оформленное. Наряду с выделением кала у больных с толстокишечными сви-щами наблюдается отхождение газов. Кожные покровы в окруж-ности наружного отверстия свища мацерированы, изъязвлены. Больные с высокими длительно существующими тонкокищечными свищами обезвожены и истощены. Некоторые из них те-ряют до 25-50 % массы тела. Постоянно их беспокоит жажда.

Лабораторные исследования предусматривают подготовку больного на оперативное лечение в круглосуточном стационаре специфичных критериев лабораторной диагностики нет :
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии со стороны органов грудной клетки;
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений;
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы;

Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Кишечный свищ - неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность.

Жалобы:
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

Анамнез:
· Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления кишечника свища.
· Следует выяснить:
- наличие у пациента перенесенных операций и травм;
- заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника);
- нарастание симптоматики;
- имеет ли место проявления системной патологии.

Физикальное обследование : см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: Специфичных критериев лабораторной диагностики нет.
При экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне: смотреть пункт 9, подпункт 1.

Инструментальные исследования (УД-В):
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии со стороны органов грудной клетки


· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий (УД-В):
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений.
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы.
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне - показаниям:
· ОАМ;
· ОАК;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;


· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки;
· рентген контрастное исследование
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости
· эндоскопическое исследование
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки
· спирография.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Тонкокишеч ные свищи		Рентгенологические методы: пассажа и фистулоеюнография	При тонкокишечных свищах кишечное отделяемое со слизью и примесью желчи, пенистое, жидкое
Толстокишеч ные свищи	Для определения локализации свища, его вид, степень изменения окружающей кожи, характер и количество отделяемого	Рентгенологические методы, эндоскопические методы обследования	При свищах толстокишечных отделяемое виде оформленного кала

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища.

Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.

I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.

Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).

Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.

Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).

Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.

Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.

Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.

Неправильный выбор хирургического доступа.

Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.

Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.

Неправильная оценка жизнеспособности кишки.

Неправильный выбор объёма резекции кишки.

Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.

Несвоевременное дренирование гнойного очага.

Поздняя диагностика эвентрации кишки.

Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.

Ранение или десерозирование кишки.

Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.

Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.

Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов

Классификация кишечного свища

По этиологии различают:

1. врожденные, представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока
2. приобретенные свищи кишечника, среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные.

По типу сообщения:

1. внутренние,соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника)
2. наружные, открываются на поверхность кожи
3. смешанные свищи имеют выход и в другие органы, и на кожу.

Также выделяют:

1. сформированные свищи, характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого.
2. несформированные типы — открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ).

Клиника кишечного свища

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.