Зачастую массивная ТЭЛА, летальность от которой колеблется от 0,1 до 5%, является первым проявлением бессимптомно протекающего острого флеботромбоза. Подобное течение тромбоза, по данным T.Hyers , в послеоперационном периоде отмечается у 80% больных. По данным патолого-анатомического отделения ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, массивная ТЭЛА после урологических, хирургических, гинекологических вмешательств выявляется в 7,1, 8,3 и 11,2% случаев соответственно. Кроме того, примерно половина больных с тромбозом подколенного или бедренно-подвздошного сегмента переносят бессимптомную легочную эмболию . Неверифицированные тромбоэмболические осложнения угрожают возникновением в отдаленном периоде тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и постэмболической легочной гипертензии, что негативно отражается на качестве жизни и требует существенных финансовых затрат на их лечение. В связи с этим вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных по-прежнему актуальны.
Приведенные данные заставляют клинициста ответить на вопрос: какова вероятность развития венозного тромбоза и легочной эмболии у данного конкретного больного? Для этого необходимо провести анализ совокупности факторов риска, предрасполагающих к возникновению ВТЭО в послеоперационном периоде. Они обусловлены, с одной стороны, оперативным вмешательством, а с другой - характером патологии (в том числе и сопутствующей), имеющейся у пациента. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют неосложненные вмешательства (длительностью от 30 до 45 мин), большие и расширенные. К первым относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д. Глубоким заблуждением является мнение, что они никогда не сопровождаются ВТЭО. Так, у этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает 2%, проксимальных форм тромбоза - 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев . Венозный тромбоз и ТЭЛА регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно .
Из больших вмешательств, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены, выделяют: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, кесарево сечение, ампутацию матки, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.
К расширенным вмешательствам, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной - 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов). Высокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии - одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой - продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.
Количество факторов, связанных с состоянием пациента и влияющих на частоту ВТЭО, огромно. К основным можно отнести: возраст, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, длительный (4 дня и более) постельный режим, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния. Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе, частота тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с низким, умеренным или высоким риском возникновения венозного тромбоза. Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.
Постулат о том, что осложнения легче предотвратить, чем лечить, общеизвестен. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что предупредить развитие венозного тромбоза означает тем самым обезопасить пациента от угрожающей его жизни легочной эмболии. Согласно триаде Вирхова активация процесса свертывания крови происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляция), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаз). Основой профилактики служат методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза. Их подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).
Физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полной активизации. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию. При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови. Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, когда проведение фармакопрофилактики равносильно "катастрофе" из-за риска геморрагических осложнений. Так, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7% . Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза (см. таблицу). Не следует забывать, что одной из составляющих немедикаментозной профилактики ВТЭО служит максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства. В этой связи необходимо отметить преимущества регионарной анестезии над общей в снижении частоты этих осложнений, особенно у травматологических и ортопедических больных.
Таблица. Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов
Основным методом профилактики флеботромбоза и связанной с ним легочной эмболии у пациентов умеренного и высокого риска должна быть фармакопрофилактика. Доказанной на сегодняшний день эффективностью обладают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Кратковременная профилактика традиционно осуществляется гепаринами различной молекулярной массы, длительная - антагонистами витамина К. В клинической практике предпочтение сегодня отдано низкомолекулярным гепаринам, преимущество и безопасность которых подтверждено многочисленными исследованиями. В плацебо-контролируемом исследовании
D.Bergqvist и соавт. продемонстрировал, что применение тинзапарина у экстренных хирургических больных снижает частоту возникновения флеботромбоза с 22 до 7,7%. A.Cyrkowicz (2002 г.) при использовании надропарина, выявил уменьшение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и легочной эмболии после различных гинекологических вмешательств с 3,01 и 0,22% до 1,12 и 0% соответственно. D.Bergqvist и соавт. показали, что применение эноксапарина в сравнении с нефракционированным гепарином у пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, снижает частоту возникновения тромбоза с 17,6 до 14,4%. Надропарин в сочетании с градуированной компрессией нижних конечностей у нейрохирургических больных снижает риск тромбоза глубоких вен (проксимальных форм) с 26,3% (12%) до 18,7% (7%), без увеличения частоты больших геморрагических осложнений .
Таким образом, широкое использование в клинической практике низкомолекулярных гепаринов у пациентов умеренного и высокого риска развития ВТЭО считают необходимым и оправданным.
Предпринимаемый комплекс профилактических мероприятий должен не только соответствовать степени риска ВТЭО, но и быть экономически оправданным. В группе низкого риска тромбоэмболических осложнений достаточно осуществлять компрессию нижних конечностей, используя эластичный бинт или специальный компрессионный трикотаж. В остальных группах, наряду с ними также целесообразна переменная пневмокомпрессия. Фармакопрофилактика показана только тем пациентам, у которых существует умеренный либо высокий риск развития острого венозного тромбоза.
Когда начинать и как длительно следует проводить фармакопрофилактику? Первую инъекцию нефракционированного либо низкомолекулярного гепарина назначают соответственно за 3-12 ч до операции, а затем повторяют через равный промежуток времени после. При высокой вероятности технических проблем во время вмешательства, опасности кровотечений, операции в экстренном порядке профилактика может быть начата через 6-12 ч после ее завершения, но не позднее этого срока, так как формирование тромба, как правило, начинается уже на операционном столе, либо тотчас после ее окончания. Нефракционированный гепарин вводят 3 раза в сутки по 5000 ЕД через каждые 8 ч, низкомолекулярные -однократно подкожно. Ориентировочные дозировки составляют при умеренном/высоком риске: эноксапарин 20/40 мг, надропарин 0,3/0,6 мл, дальтепарин 2500/5000 МЕ. Как правило, длительность фармако-профилактики составляет 7-10 дней. Между тем, у ряда больных с высокой вероятностью развития ВТЭО (травматологические повреждения, онкологические заболевания, курсы химио- и лучевой терапии) этого явно недостаточно. Им необходима пролонгированная профилактика (до 1,5 мес и более), которую проводят непрямыми антикоагулянтами под контролем международного нормализованного отношения (в пределах 2,0-3,0). У целого ряда пациентов применение антагонистов витамина К невозможно из-за наличия противопоказаний. В этих случаях целесообразно использовать профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.
Заслуживают особого обсуждения клинические наблюдения, когда еще до предполагаемой операции обнаруживают тромбоз в системе нижней полой вены. Наиболее часто это наблюдается у пациентов травматологического профиля, у которых флеботромбоз развивается из-за длительного постельного режима. У 10% больных венозный тромбоз служит первым проявлением злокачественных новообразований любой локализации. Таким больным показана терапия лечебными дозами антикоагулянтов и решение вопроса о необходимости хирургической профилактики ТЭЛА, так как существует высокий риск легочной эмболии в интра- и послеоперационном периоде. Арсенал средств хирургической профилактики включает как прямые (пликация нижней полой вены), так и эндоваскулярные (имплантация временных либо постоянных моделей кава-фильтров) методы. Обычно из-за меньшей травматичности преимущество отдается эндоваскулярным методам профилактики. Когда предполагается операция на органах брюшной полости, одновременно с основным вмешательством может быть выполнена пликация нижней полой вены.
Следует отметить, что стратегия профилактики ВТЭО относится не только к хирургическим больным. Она предполагает использование комплекса мер у всех госпитальных больных, а в ряде случаев и амбулаторных. Исключение из практики зачастую формального подхода к методам профилактики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, несомненно, позволит улучшить результаты.
Список использованной литературы
- Hyers TM, Hull RD, WeisJG. Antitbrombotic therapy venom throemboembolic disease. Chest 1995; october8:335-51.
- Partch H, KechavarzB, Mostbeck A et al . Frequency of pulmonary emboltim in patients who have iliofemoral deep vein thrombosis and are treated with once- or twice-daily low-molecular-weight-heparin.J Vasc Surg 1996; 24: 774-82.
- Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al . Prevention of venous thromboembolism. Chest2001; 119 (suppl. 1): 132-75.
- Lindberg F, Bergqvtit D, Rasmussen I. Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: review of the literature. Surg LaparoscEndosc 1997; 7:324-31.
- Bergqvist D, Flordal PA, Friberg B et al . Thrombo-prophylaxy with a low molecular weight heparin (tinzaparin) in emergency abdominal surgery. A double-blind multicenter trial Vasa 1996; 25: 156-60.
- ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: A double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg 1997; 84:1099-1003.
- Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CM et al . Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb Haemost 1996; 75: 233-8.
Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трёх категорий риска: низкой, умеренной или высокой.
Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относят: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.
При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.
Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы.
Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности.
Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболический» или «госпитальный» трикотаж. При этом максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм рт ст, соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в проксимальном направлении, что исключает угрозу (как в случае с эластическими бинтами) ятрогенного венозного застоя.
Эти изделия длительно сохраняют компрессионные свойства, подвергаются обработке, легко надеваются и снимаются, что позволяет экономить время медицинского персонала. Применение противоэмболического трикотажа в 3 - 4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. У компрессионного белья есть 3 класса компрессии и широкий спектр современных расцветок (телесный, бронзовый, синий, серый, черный, коричневый).
К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи: прогрессирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (степень ишемии выше IIА ст.); окружность щиколотки более 35 см; после операции по аутодермопластике, пластике ротационным лоскутом или на свободной питающей ножке с целью закрытия варикозных язв; сильная деформация ног.
Размер компрессионного трикотажа подбирается строго индивидульно, с учетом морфометрических данных пациента. При выборе размера чулок следует проводить шесть измерений: длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.
Следует отметить, что данный вид медицинских изделий практически не вызывает контактной реакции кожных покровов, что очень важно для большинства пациентов, поскольку не содержит латекс.
Новая генерация госпитального трикотажа - антиэмболические чулки Т.Е.D. - обладают более надежной фиксацией на ноге благодаря наличию гибкого силиконового эластомера по краю изделия. Силиконовое покрытие комфортно для кожи и прекрасно удерживает чулки. Длительное время антиэмболические изделия поддерживают постоянную градуированную компрессию на ноге. Это позволяет увеличить ток крови на 138%. Мозаичная круговая вязка, направленная в одну сторону, правильно распределяет давление по ноге, а отсутствие давления в области подколенной вены обеспечивает свободный ток крови через этот критический участок. Эргономичность создает также прерывающий бандаж и двухслойная V-образная вставка в фиксирующей резинке чулка, предотвращающая эффект жгута на бедренной вене. Выпускаются 3 вида компрессионного трикотажа Т.Е.D.: гольфы, чулки, чулки с поясом, а 27 возможных размеров позволяют подобрать трикотаж большинству пациентов. Высокоточные производственные технологии и строгий контроль качества гарантируют правильное распределение давления и отсутствие дефекта.
Преимущества госпитального трикотажа, перед «классическим бинтованием ног» очевидно. Практически все клиники осознают, что дозированную вертикальную (стопа-голень-бедро) и горизонтальную (передняя поверхность голени - задняя поверхность голени, подколенная ямка) создать с помощью эластичных бинтов невозможно. Однако, знания не повсеместно переросли в убеждения, и тем более в клиническую практику, что послужило причиной достаточно подробного написания данного раздела.
Различные группы фармакологических препаратов специфической тромбопрофилактики
Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксипарин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин). В сравнении с НФГ, эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения (40 - 90 мин. у НФГ и 1 90 - 270 мин. - у НМГ) и ан-титромботическое действие (8 - 12 ч и 17 - 24 ч), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.
Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25 - 50% из менее, чем 18 сахаридов (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно ATIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность катализировать процесс ингибирования фактора Ха. В результате соотношение анти-Ха и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1-2, как у НФГ, а З-4:1, они обладают меньшей, чем НФГ антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются, как ранее отмечалось нами, друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимозаменяемыми и имеют разную клиническую эффективность и безопасность.
Надропарин кальций (Фраксипарин) - представляет собой офици- нальный раствор в предварительно наполненных шприцах, объемом - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 мл ссодержанием 2850 - 5700 - 7600 - 9500 МЕанти-Ха активности соответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная активность достигает максимума примерно через 4 - б ч. Активность в отношении Па меняется незначительно и максимальна через 3 ч после введения препарата.
Основными показаниями к применению являются: профилактика тромбоэм-болических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокой риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, лечении тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.
Профилактическое использование надропарина предусматривает ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 - 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства.
Эноксапарин натрий (Клексан) - низкомолекулярный гепарин, состоящий из коротких мукополисахаридных цепей со средней молекулярной массой 4500 дальтон, выпускаемый в виде водного раствора для инъекций, содержащего 1 00 мг/мл в готовых шприцах по 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл. 1 мг эноксапарина соответствует 1 00 МГ анти-Ха активности. Пик анти-Ха факторной активности достигает максимума примерно через 3 - 5 ч после подкожного введения и сохраняется в течение 24 ч.
Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии больным хирургического профиля эноксапарин начинают вводить до операции: при умеренном риске 20 мг (0,2 мл) за 2 ч до операции, при высоком 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до оперативного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней по одной инъекции в сутки в тех же дозах. Использование более высоких доз эноксапарина для профилактики тромбозов у хирургических больных нецелесообразно, так как увеличение дозы сопровождается статистически значимым повышением и анти-Ха активности, и анти-lla, что достоверно увеличивает частоту геморрагии. Поэтому более высокие дозы эноксапарина применяют только при лечении тромбозов глубоких вен, а также для профилактики тромбозов во время проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. При лечении тромбоэмболичес-ких осложнений лучшее соотношение безопасности/активности эноксапарина достигается при дозе 1 мг/кг, которую вводят подкожно два раза в сутки через 1 2 часов. При гемодиализе эноксапарин вводят первоначально в дозе 1 мг/кг для 4-часовой процедуры. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 0,5 - 0,75 мг/кг. При признаках отложения фибрина и угрозе тромбоза системы, при более длительной процедуре можно вводить дополнительно 0,5 - 1 мг/кг.
В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АПТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов. В первые дни лечения эноксапарином может появиться умеренная транзиторная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое увеличение числа тромбоцитов, повышение уровня печеночных трансаминаз. При снижении количества тромбоцитов на 30 - 50% от исходной величины лечение эноксапарином следует прекратить.
Эноксапарин должен назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени.
Препараты других фармакологических групп применяемых с целью коррекции изменений системы гемостаза
Сулодексид - (Вессел Дуэ Ф), относится к группе гепарин-сульфатов и представляет собой смесь двух гликозамингликанов, состоящую из средненизко-молекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматан сульфата (20%). Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагулянтное и вазопротективное действия, что связано с его способностью подавлять активность Ха, Па, усиливать синтез и секрецию проста цикл и на, снижать уровень фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме и повы¬шать уровень тканевого активатора плазминогена. Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применяется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском венозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении.
Антиагрегантные препараты - препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др.
Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений
Современная стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбо¬эмболических осложнений выработана комиссией под руководством академика В.С.Савельева и принята на IX Всероссийском съезде хирургов. Необходимо определить степень риска с учетом общего состояния больного (индивидуальных особенностей, общего состояния, анамнеза, наследственности) и объема предстоящей операции, затем выбрать соответствующие профилактические мероприятия.
В первую очередь необходимо максимально сократить длительность постельного режима после различных хирургических вмешательств. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций (использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарная анестезия, эффективное послеоперационное обезболивание) и характер самого вмешательства (широкое применение менее инвазивных технологий, видеоэндохирургическая техника и др.) должны предусматривать возможность активизации пациента уже через несколько часов после его завершения. При лапароскопических операциях необходимо учитывать специфические особенности: к факторам, повышающим риск тромбоэмболических осложнений, относятся длительное пребывание больного в положении Фовлера, длительный (более 2 часов) карбоксиперитонеум и высокое инсуфляционное давление (более 12 мм рт. ст.).
Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.
У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.
Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.
В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии все больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозных расширением вен нижних конечностей.
Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ED 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5 - 2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. Дозы НМГ также требуют увеличения, но при этом контроля АЧТВ не требуется.
Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).
Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев тромбоз вен начинает формироваться уже на операционном столе.
Профилактически антикоагулянты после операции следует назначать в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.
Я всегда на связи с Вами, всегда рад ответить Вам по телефону (8-925 -506-77-84), или по электронной почте ([email protected]), если возникли какие-то вопросы. Можно выслать результаты анализов, УЗИ, по которым можно скорректировать лечение или поставить предварительный диагноз.
Тромбоэмболия - очень серьезная болезнь, которая поражает миллионы людей по всему миру. Этот страшный недуг способен спровоцировать моментальную смерть, если оторвавшийся тромб попадет в легочную артерию. В нашем медицинском центре специалисты высшей категории углубленно занимаются изучением данной проблемы, технологиями ее терапии и профилактики. Высокотехнологичное оборудование позволяет точно и быстро поставить диагноз, а также подобрать качественную терапию. Несомненно, нашими докторами буде предложена и качественная профилактика тромбоэмболии .
Симптоматика, сопровождающая болезнь
Закупоривание промежутков легочной артерии характеризуется признаками, указывающими на острую недостаточность сердца и легких. К таковым относят:
. одышку, которая заключается в неглубоком частом дыхании;Головокружения и внезапные обмороки;
Болевые ощущения в грудине, которые усиливаются при кашле и вдохах;
Внезапное понижение артериального давления;
Кашель и кровохаркание;
Учащенное сердцебиение (тахикардия);
Побледнение кожи и синюшный цвет лица;
Повышенная температура.
Если закрывается промежуток маленьких легочных артерий, данные симптомы способны слабо выражаться, либо и вовсе отсутствовать. Факторы, которые предрасполагают к ТЭЛА:
. продолжительный постельный режим и вынужденная обездвиженность;Варикозно поврежденные вены;
Лишний вес и злоупотребление вредными привычками (курение);
Перенесенная химиотерапия;
Чрезмерный прием мочегонных медикаментов;
Множество травм и проведенных операций;
Постоянное использование катетера.
Диагностирование ТЭЛА
Диагностика заболевания:
. анализирование болезни и жалоб на одышку, боли в грудине, повышенную утомляемость, кровохарканье. Выяснение с чем связано появление этих симптомов;Анализ всех заболеваний, сопровождающих пациента по жизни. Специалист узнает также болезни ближайших родственников, наличие тромбозов в семье. Кроме того, необходимо рассказать врачу о принимаемых препаратах на гормонах. Важным является и наличие опухолей, а также контактирование с отравляющими элементами;
Осмотр, определяющий оттенок кожного покрова и имеющиеся отеки, шумы в сердце и застойного явления в легких, наличие области «немого легкого» (не прослушиваются шумы при дыхании);
Общее исследование крови и мочи, которое осуществляется с целью определения сопровождающих патологий, влияющих на протекание недуга и появление возможных осложнений;
Анализ крови на биохимию, который определяет показатели холестерина и сахара, мочевины и креатинина, а также мочевой кислоты для того, чтобы установить сопутствующее нарушение органов;
Определение уровня тропонина в крови, который дает возможность выявить острый инфаркт, приводящий к гибели области сердечной мышцы из-за прекращенного доступа крови к нему;
Проведение развернутой коагулограммы, определяющей свертываемость крови, сильный расход веществ, которые используются в формировании тромбов. Кроме того, он показывает наличие продуктов распада сгустков;
Установление количества D-димеров, которые указывают на наличие тромба в сосудах не более двух недель. Как правило, именно этот анализ должен проводиться в первую очередь при обследовании на предмет тромбоэмболии артерии легких;
Проведение обзорного рентгена грудной клетки с целью исключения легочных болезней, которые способны выдать симптомы, подобные ТЭЛА;
Осуществление электрокардиограммы помогает выявить ЭКГ-признак перегрузки правого сердечного отдела, который образуется при массивной тромбоэмболии;
УЗИ сердца дает возможность специалисту установить наличие сгустков в полостях сердца и больших артериях легких, а помимо этого оценить повышение давления на малом кругообращении крови;
Ультразвуковая диагностика сосудов нижних конечностей позволяет обнаружить источник появления тромба, оценить его расположение и размеры, а также угрозу образования тромбоэмболии.
Среди типов диагностирования ТЭЛА в наше время выделяются:
. ангиопульмонография - вид рентгена сосудов легких при помощи внедрения специального контраста, который способствует визуализации вен;Спиральная КТ легких - способ рентген-обследования, предоставляющий возможность выявления проблемного участка легких;
Доплеровская диагностика кровотока грудной клетки (цветная);
Перфузионная сцинтиграфия, которая дает возможность оценить кровотока легких, с помощью внутривенного введения частиц белка с радиоактивным маркером.
В чем заключается предупреждение развития ТЭЛА?
Профилактика тромбоэмболии делится на первичную (до болезни) и вторичную (предупреждение рецидивов):
. первичные меры профилактики означают применение комплекса мер, предотвращающих формирование венозного тромбоза. Такие меры подразумевают бинтование ног, активизацию больного после оперативного вмешательства; осуществление упражнений лечебной гимнастики; прием медикаментов, разжижающих кровь; устранение участка вены, забитого тромбами; установку кава-фильтра с целью профилактики тромбоэмболии, благодаря тому, что он задерживает тромбы; отказ от вредоносных привычек;Вторичная профилактика тромбоэмболии очень важна для предотвращения летального исхода пациента. Она предполагает прием антикоагулянтов; вживление «ловушки для сгустков».
Считается, что около 70% человечества потенциально подвержено риску тромбоза. Поскольку угроза здоровью приобретает настолько массовый характер, то становятся актуальными вопросы профилактики этого состояния. Как же не попасть в зону риска и избежать связанных с ним проблем? Как облегчить свое состояние, если вы уже в зоне риска? Почему тромбозы настолько опасны? На эти и некоторые другие вопросы необходимо получить ответы как можно скорее.
В статье рассмотрим пошаговую инструкцию профилактических мер при различных видах тромбоза.
Что такое тромбоз?
Чтобы понимать, как важна профилактика тромбоза, необходимо разобраться, что это за болезнь. Тромбозом называют состояние, при котором постепенно перекрывается кровоток в сосудистых руслах. Сгустки крови (тромбы) становятся препятствием для нормального движения крови, что затрудняет функционирование органов и систем. Тромбозы могут стать причиной инфарктов, инсультов, непроходимости периферических вен и артерий. Эта патология может серьезно подорвать здоровье или укоротить жизнь пациента.
Механизм образования тромба
При повреждении кровеносных сосудов, плотные сгустки (тромбы) предотвращают опасную потерю крови. Образовываются они в основном из тромбоцитов и фибрина, но в зависимости от вида тромба в нем могут присутствовать лейкоциты и эритроциты.
Тромбообразование начинается с адгезии тромбоцитов. Это значит, что тромбоциты начинают прилипать к внутренней поверхности сосуда в месте его повреждения. Затем начинается процесс агглютинации, то есть склеивания отдельных тромбоцитов в плотный сгусток. Таким образом, запускается защитный процесс свертывания крови.
Триада Вирхова
Еще в ХХ веке известный немецкий медик Р. Вирхов заметил определенную патологию, которой впоследствии дали название «Триада Вирхова». Он установил, что на формирование тромба в венозном просвете влияют 3 фактора:
- изменение скорости (замедление) потока крови;
- повышение коагуляции (сгущения) крови;
- нарушение целостности внутреннего эндотелия сосудистых стенок.
Факторы, вызывающие появление тромбоза, могут возникать по разным причинам. Иногда это генетические дефекты или аутоиммунные заболевания. Иногда - травмы, инфекции, хирургические манипуляции, застой крови и так далее.
Тромбоз глубоких вен. Меры профилактики
Профилактика тромбоза глубоких вен - комплекс несложных мероприятий, способных сохранить жизнь человеку. Этот вид тромбоза чаще всего поражает вены в области бедра, голени или таза. Речь может идти о крупных сгустках, которые способны оторваться и двинуться по кровеносным сосудам. Подобные тромбы называют эмболическими, их основная опасность - перемещение в сосуды легкого, где они вызывают тромбоэмболию артерии. Крупный сгусток может стать причиной смерти.
Профилактика тромбоза глубоких вен максимально важна для людей пожилого возраста, для неподвижных больных (после травм или сложных операций), для рожениц и беременных, для людей с ожирением, курильщиков и женщин, предохраняющихся от беременности оральными контрацептивами.
В качестве профилактики пациентам назначают антикоагулянты и ношение компрессионных чулок.
Риск тромбоза глубоких вен во время перелетов
Профилактика тромбоза нижних конечностей особенно актуальна для людей, вынужденных совершать долгие перелеты, автомобильные или автобусные переезды. Длительная неподвижность провоцирует застой крови. Если у человека более четырех часов нет возможности размять ноги, то существенно повышается риск тромбообразования. Если в автобусе и автомобиле есть возможность остановиться и размяться, то в самолете такой возможности, зачастую, просто нет. Самое неприятное то, что опасность для здоровья сохраняется около 4 недель после длительной вынужденной неподвижности.
Профилактика тромбоза сосудов в этом случае предполагает использование компрессионных чулок или гольфов. По рекомендации врача, перед длительным перелетом можно сделать укол гепарина. Прием аспирина также снизит риск тромбообразования, но его эффективность заметно меньше.
Как обезопасить себя во время перелета
Нижеследующие советы могут быть полезны, даже для полностью здоровых людей. Ничего сложно в этих рекомендациях нет. Подобная профилактика тромбоза при длительных перелетах поможет снизить риск заболевания. Пассажирам авиалайнеров необходимо соблюдать простые правила:
- Не налегайте на алкоголь, он вызывает обезвоживание, увеличивая густоту крови. Так же откажитесь от чая и кофе. Хотите пить? Возьмите негазированную воду, ее можно употреблять без боязни.
- Воздержитесь от курения перед перелетом и во время него. Никотин ухудшает кровоток и сгущает кровь.
- Избавьтесь от привычки класть ногу на ногу. Не создавайте дополнительного давления на вены, чтобы не вызвать застоя в сосудах ног и таза.
- Не упускайте возможность встать и подвигаться. Если вставать нельзя, то потягивайтесь и шевелите ногами сидя.
- Одевайтесь свободно и удобно. Купите для путешествий компрессионный трикотаж, который улучшит венозный отток.
Послеоперационный тромбоз. Профилактика
Несмотря на то что свертываемость крови - главный способ защиты организма от потери крови при травмах, механизм работы этой системы часто нарушается. О том, что причины подобного сбоя могут быть самыми разными, мы уже говорили. А теперь расскажем об одном из самых опасных состояний - послеоперационном тромбозе.
Профилактика послеоперационного тромбоза важна для каждого хирургического пациента. Общий наркоз полностью расслабляет мышцы, в это же время организм автоматически выделяет большие порции коагулирующих веществ, чтобы остановить кровотечение. Вдобавок к этому, пациент некоторое время находится в неподвижном горизонтальном положении. Как результат - коагулянты сгущают кровь, образуя в венах зоны опасности. Максимальному риску тромбоза подвергаются в этом случае нижние конечности, во внимание принимается возможность флотирования с попаданием в малый круг кровообращения и закупорки легочной артерии.
Особенно страдают пожилые пациенты. При положительном исходе операции у них наиболее распространенной причиной смертности является именно тромбоз. Профилактика и лечение для пожилых людей является обязательным предоперационным комплексом. Он включает:
- предоперационное введение антикоагулянтов;
- минимальные механические повреждения, в том числе введение капельниц только в вены рук, чтобы избежать травмирования стенок сосудов нижних конечностей;
- асептические меры для избегания инфекций;
- послеоперационное введение прямых и непрямых антикоагулянтов;
- ранняя двигательная активность использование компрессионного белья и приподнятое состояние нижних конечностей.
Профилактика тромбоза и последующее послеоперационное лечение проводится под контролем флеболога.
Тромбоз кишечника
Опасным заболеванием является мезентериальный тромбоз или тромбоз кишечника. Это острая патология проходимости сосудов кишечника, в результате которой происходит их тромбирование.
Поскольку тромбоз кишечника приводит к быстрому некрозу участка кишки, то проводится операция по удалению пораженной зоны. Риск тромбоза кишечника максимально высок у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом, гипертонией и ревматизмом.
Профилактические меры могут быть подобраны только врачом. Самолечение в случае риска тромбоза кишечника недопустимо. Это будет комплекс препаратов, снижающих свертываемость крови.
Портальный тромбоз
В области печени располагается самая крупная портальная вена, собирающая кровь из внутренних органов и несущая ее к сердцу. Портальным тромбозом называют закупоривание этой вены в области селезенки или внутри печени. Если есть подозрение на портальный тромбоз вен, профилактика и лечение должны проводиться высококвалифицированными специалистами, поскольку процент смертности в этом случае очень высок.
К профилактическим мерам при портальном тромбозе относят прием антикоагулянтов, своевременное лечение основного заболевания, отсутствие высоких физических нагрузок и регулярные осмотры специалистами.
Лечение портального тромбоза чаще всего проводится путем шунтирования полой и портальной вен для восстановления циркуляции крови.
Диета
Профилактика тромбоза для многих пациентов - прежде всего правильная диета, способствующая разжижению крови. В рационе обязательно должны быть полиненасыщенные жиры и продукты, содержащие витамины С и Е. Это морская рыба, семечки подсолнечника и тыквы, нерафинированное подсолнечное масло, каштаны, зерна злаков, спаржа, кукуруза. Полезной считается проросшая пшеница, авокадо, бобовые (горох, фасоль). К этой же категории относят орехи, капусту, болгарский перец, яблоки, виноград, инжир, вишня, укроп и различные ягоды. Наличие достаточного количества этих продуктов в еженедельном рационе - отличная профилактика венозных тромбозов.
Но есть и целый ряд продуктов, которые нельзя употреблять при риске тромбоза. Это копчености, колбасы и сосиски, яичница, жирные сыры и молочные продукты, все виды молочного мороженого. Кроме того, нельзя есть сладости и выпечку с маргарином. Нельзя пить кофе и есть шоколад. Под запретом ириски, торты с масляным кремом и яичными белками. Из рациона исключают майонез и сливочные соусы. Снижают употребление или полностью оказываются от алкоголя и никотина. При наличии этих продуктов в рационе пациенты остаются в зоне риска заболевания.
Образ жизни
Профилактика тромбоза не может быть основана только на соблюдении диеты. Очень важно вести активный образ жизни и получать достаточную физическую нагрузку. Во избежание застоя крови ежедневно следует ходить пешком, а работникам «сидячего» труда следует прерываться каждые 40 минут для небольшой зарядки, которую можно заменить быстрой ходьбой по коридорам. Выполняя физические упражнения, всегда следует помнить об опасности чрезмерных перегрузок. Активность должна быть в меру.
Прием аспирина для профилактики тромбоза
Медикаментозная защита при риске тромбоза включает антикоагулянты, дезагреганты, а также биофлавоноиды, никотиновую кислоту, прием витаминов В6, В12, фолиевой кислоты и витамина Е. Однако многие пациенты уверены, что достаточно принимать аспирин для профилактики тромбоза, а все остальное не нужно. Ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты действительно назначают для профилактики сердечно-сосудистых проблем. Но последние исследования доказывают, что эффективность подобного назначения достаточно сомнительна, поскольку проблемы с желудочно-кишечным трактом превышают возможную пользу. Последние исследования проводились в 2014 году и охватили почти 15 тысяч пациентов. Эффективность аспирина в контрольной группе оказалась ниже, чем полученные побочные эффекты.
Если все же принято решение о назначении именно аспирина, то его следует принимать в небольших дозировках, строго соблюдая рекомендации врача.
Тромбоз вен чаще возникает у прооперированных больных. Тромбообразование - достаточно опасное заболевание, оно чревато летальным исходом. За состоянием вен после операции должен следить врач, он также должен рекомендовать профилактические методы, провести консультацию, чтобы не допустить осложнений. Затрудняет проблему то, что образование тромбоза после хирургического вмешательства проходит без симптомов и часто пациент сам не знает о начинающемся осложнении.
Когда возникает вероятность осложнений?
Риск возникновения осложнений увеличивается у людей пожилого возраста, при ожирении, если есть злокачественные образования, повторные операции. Врач также должен учитывать характер проведенной операции, оценивать, какой был послеоперационный период, были ли какие-либо осложнения после вмешательства. Повышенная опасность появляется у людей, которые принимают гормональные препараты. Профилактика послеоперационных тромбозов должна включать в себя лабораторные исследования и диагностические процедуры. А профилактические методы должны проводиться комплексно:
. прежде всего, это правильное лечение основного заболевания;Нужно следить за реологией крови, при необходимости принимать препараты;
Следует носить компрессионное белье (чулки, эластичное бинтование);
Недопущение травм вен;
Соблюдение условий труда;
Режим отдыха (делать расслабляющую гимнастику для ног, ни сдавливать и ни скрещивать надолго руки и ноги);
Прием препаратов, назначенных врачом после операции;
Дыхательная гимнастика и массажи;
Физиотерапевтические процедуры (конечно, если нет противопоказаний);
Следует исключить жирную и острую пищу, отказ от курения и алкогольных напитков.
В послеоперационный период сам пациент также должен ответственно подойти к своей проблеме и следить за профилактикой в послеоперационный период. Важно делать физические упражнения, которые будут направлены на улучшение кровообращение, чтобы не было застоя крови в венах. Если есть возможность, то хорошо будет записаться в бассейн. Следует обязательно вести активный образ жизни. Учтите, что долгий постельный режим вызывает застой крови в сосудах.
Чтобы избежать рецидива, нужно обязательно следить за своей массой тела, отказаться от вредных привычек. Откажитесь от посещения бань и саун, так как горячий пар только расширит вены. Выбирайте удобную и не тесную обувь и одежду, которая не будет сдавливать тело. Чтобы не подвергать себя риску тромбообразования, женщинам рекомендуется регулярно посещать гинеколога. Не рекомендуется принимать контрацептивы на гормональной основе. Во время сна ноги желательно держать немного выше уровня сердца, подкладывая подушку/валик под ноги.
В рацион питания должны быть включены овощи, фрукты, жидкость в достаточном количестве, свежие соки, морсы, компоты. Не употребляйте пересоленную, перченную, жирную еду. Следите за состоянием крови, делая периодически лабораторные исследования. Очень полезен для сосудов контрастный душ, в то время как горячие ванны оказывают губительное влияние на стенки сосудов. Хороший эффект может оказать дыхательная гимнастика, которая улучшает отток крови.
Чтобы профилактика послеоперационных тромбозов была эффективна, доктор должен применять к пациенту индивидуальный подход. На выбор профилактических методов влияет много факторов:
. возраст,Какой вид операции проводился,
Какой был послеоперационный период,
Какой риск тромбообразования может наблюдаться.
Всегда целесообразно проводить профилактические мероприятия до операции, а потом продолжать их после операции. Иногда бывает, что тромболитическая терапия почти невозможна из-за высокой опасности осложнений после проведенной операции. Риск может быть оправдан только в случае угрозы жизни самого пациента. Очень важно подойти к вопросу профилактических мероприятий серьезно, так как на самом деле - это касается вашего здоровья и им надо дорожить! Специалисты нашей клиники помогут подобрать и откорректировать ваш образ жизни, учитывая индивидуальные особенности. Придерживаясь и следуя рекомендациям доктора, вы сможете уберечь себя от осложнений и серьезных проблем со здоровьем!
Компот из вишни на зиму в банках (8 рецептов)
Компот из облепихи: вкусный защитник здоровья вашего ребенка Можно ли делать компот из облепихи
К чему снится салат из овощей: разбираемся в сновидении
Мифы о сотворении мира египетская мифология
Выручка в зарубежных странах