Международное название: Силденафил (Sildenafil)
Лекарственная форма: таблетки покрытые оболочкой
Фармакологическое действие: Селективный ингибитор цГМФ-специфической ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ в кавернозном теле полового члена. Виагра активно усиливает...
Показания: Нарушения эрекции различной этиологии (органические, психогенные, смешанные).
Левитра
Международное название: Варденафил (Vardenafil)
Лекарственная форма: таблетки покрытые оболочкой
Фармакологическое действие: Ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), под воздействием которой происходит расщепление цГМФ, в результате чего во время сексуальной стимуляции...
Показания: Эректильная дисфункция.
Сиалис
Международное название: Тадалафил (Tadalafil)
Лекарственная форма: таблетки покрытые оболочкой
Фармакологическое действие: Средство, повышающее потенцию. Является эффективным, обратимым селективным ингибитором специфической ФДЭ5 (фермент, обнаруженный в гладких мышцах...
Показания: Нарушения эрекции.
Векта
Международное название: Sildenafil
Лекарственная форма: таблетки, покрытые оболочкой
Фармакологическое действие: Фармакодинамика. ВЕКТА восстанавливает нарушенную способность ерекциюваты и обеспечивает естественный ответ на сексуальное возбуждение. Физиологический...
Показания: нарушение эрекции.
Эротон
Международное название: Sildenafilum
Лекарственная форма: таблетки
Фармакологическое действие: Фармакодинамика. Средство для лечения нарушений эрекции. Препарат восстанавливает нарушенную эректильную функцию и обеспечивает природный ответ...
Показания: нарушение эрекции, характеризующиеся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта.
Виагра Женская
Международное название: Силденафил (Sildenafil) Generic Female Viagra
Лекарственная форма: Таблетки Виагры для женщин принимают внутрь.
Фармакологическое действие: Дженерик Женской Виагры ("Womenra") эффективен для восстановления физиологических особенностей (смазки, усиления чувствительности клитора, набухания...
Показания: Показания к применению препарата Женская Виагра Повышение сексуальности, усиление чувствительности к стимуляции.
Дапоксетин
Международное название: Priligy
Лекарственная форма: Таблетки Дапоксетин светло-зеленого цвета, круглые, двояковыпуклые, с пленочным покрытием, разделенные линией пополам.
Фармакологическое действие: Дапоксетин уникальный, короткого действия, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (SSRI). Клинически доказано, что препарат является...
Показания: Дапоксетин назначают для лечения преждевременной эякуляции у мужчин.
Регуляторы потенции — группа лекарственных средств, включающая различные препараты, применяемые для лечения эректильной дисфункции.
Эректильная дисфункция (ЭД) — неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, — остается важной социальной и медицинской проблемой во всем мире. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической нервной системы. Высвобождение медиаторов, в частности оксида азота (NO, эндотелиального релаксирующего фактора), из эндотелия сосудов кавернозных тел приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью кавернозных тел вызывает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (веноокклюзионный механизм) — возникает эрекция. Гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ5). При расслаблении происходит сокращение гладкомышечных клеток, уменьшение притока крови по артериям и увеличение венозного оттока. ЭД может быть обусловлена недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ или снижения чувствительности сосудов к цГМФ, недостатком компрессии пенильных вен в результате разрастания соединительной ткани или комбинацией этих причин. Считается, что ЭД в 80% случаев возникает ввиду различных органических причин и в 20% — обусловлена психологическими факторами. Часто встречается сочетание этих факторов. Среди причин возникновения ЭД можно назвать возраст, курение, наличие сахарного диабета, атеросклероза и др. Возникновению ЭД может способствовать медикаментозная терапия, например мочегонные средства тиазидного ряда, неселективные бета-адреноблокаторы, симпатолитики и др.
На протяжении многих столетий, с целью продления сексуального долголетия, использовались различные стимулирующие средства, в основном растительного происхождения, многие из которых относились к возбуждающим средствам и обладали галлюциногенными, психостимулирующими и другими свойствами. Например, на протяжении многих веков в восточной медицине для усиления половой функции и преодоления половой слабости, устранения фригидности у женщин, преждевременной эякуляции у мужчин, повышения полноты и яркости оргастических ощущений используется морской конек. Определенный вклад в изучение биологических свойств морского конька внес Хирохото (1901-1989 гг.) – предпоследний японский император, который интересовался морской биологией и оставил ряд интересных работ в этой области.
В прошлом эффективная терапия нарушений потенции была связана с интракавернозным введением препаратов, сейчас же увеличилось количество высокоэффективных пероральных лекарственных средств.
Среди препаратов для лечения эректильной дисфункции можно выделить следующие группы:
I) средства, повышающие уровень оксида азота:
1) селективные ингибиторы ФДЭ5: силденафила цитрат, тадалафил, варденафил;
2) активаторы NO-синтазы — Импаза (гомеопатическое средство);
II) альфа-адреноблокаторы:
1) селективные альфа 2 -адреноблокаторы: иохимбин (иохимбина гидрохлорид);
2) неселективные альфа-блокаторы: фентоламин;
III) аналоги простагландина Е: алпростадил;
IV) средства сложного состава;
V) андрогены: тестостерон;
VI) миотропные спазмолитики: папаверин.
Ингибиторы фосфодиэстеразы являются препаратами первой линии для лечения ЭД. Механизм действия всех трех ЛС этой группы одинаковый: они оказывают периферическое действие, селективно ингибируя цГМФ-специфическую ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ в кавернозных телах. За счет блокады ФДЭ5 и стабилизации цГМФ лекарственные средства этой группы усиливают эффект оксида азота, который активирует гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня цГМФ, расслаблению гладких мышц кавернозных тел и притоку к ним крови. Прямое расслабляющее влияние на гладкие мышцы кавернозных тел у этих препаратов отсутствует. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и безопасность ингибиторов ФДЭ5 для лечения ЭД. Эти ЛС различаются по продолжительности действия: силденафила цитрат и варденафил действуют до 5 ч, тадалафил — до 36 ч. Эффект проявляется только при сексуальном возбуждении. Длительная эффективность тадалафила позволяет восстановить спонтанность и естественность сексуальных отношений.
Силденафила цитрат и варденафил имеют сходное химическое строение, в то время как тадалафил существенно отличается от них по строению и фармакокинетическим свойствам.
Кроме гладких мышц кавернозных тел, ФДЭ5 в небольших количествах содержится в тромбоцитах, гладкомышечной ткани сосудов и внутренних органов и в скелетных мышцах. Ингибирование ФДЭ5 в этих тканях может приводить к повышению антиагрегационной активности оксида азота тромбоцитов in vitro , подавлению образования тромбоцитарных агрегатов и периферической артериовенозной дилатации in vivo . Между препаратами имеются явные различия по активности в отношении ФДЭ6, которая играет важную роль в преобразовании световых импульсов в нервные в сетчатке. Кроме того, эти три препарата отличаются по активности в отношении ФДЭ11. Тадалафил в 14 раз более селективен к ФДЭ5, чем к ФДЭ11, однако в терапевтических дозах не ингибирует этот фермент. К настоящему времени он обнаружен в различных тканях организма человека (например в сердце, вилочковой железе, головном мозге и яичниках), но его роль в обмене веществ остается не изученной. Силденафила цитрат и варденафил не оказывают ингибирующего действия на ФДЭ11.
У всех ингибиторов ФДЭ5 начало действия примерно одинаково (через 30–60 мин), однако продолжительность существенно различается. Дольше других проявляется эффект тадалафила (до 36 ч). Принимают препараты внутрь, примерно за 1 час до полового акта. Все три препарата (силденафила цитрат, варденафил и тадалафил) быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте. Абсолютная биодоступность различна: силденафила цитрата — 40%, варденафила 15%. Концентрация силденафила цитрата и варденафила достигает пика через 1 ч, а тадалафила — через 2 ч. Всасывание происходит в основном в тонкой кишке; прием жирной пищи не вызывает задержки или ухудшения всасывания тадалафила, но уменьшает и замедляет абсорцию силденафила цитрата и варденафила. Период полувыведения силденафила цитрата и варденафила из плазмы крови составляет 3-5 ч, а тадалафила — 17-21 ч. Несмотря на длительный период полувыведения, тадалафил не обладает способностью к кумуляции, равновесные концентрации достигаются на пятый день при ежедневном приеме. Исходные вещества и основные метаболиты практически полностью связываются с белками плазмы. Метаболизируются силденафила цитрат, варденафил и тадалафил в печени, при участии изофермента CYP3A4, и в меньшей степени — CYP2C9. В метаболизме варденафила участвует также CYP3А5. Селективность действия метаболитов сохраняется, активность более чем на 50% ниже исходных веществ. Метаболиты тадалафила неактивны.
Все ингибиторы ФДЭ5 имеют сходный механизм действия, который связан с их влиянием на NO/цГМФ.Они усиливают антигипертензивное и улучшающее микроциркуляцию действие донаторов NO, в т.ч. нитратов, поэтому пациентам, получающим подобные препараты, не следует назначать ингибиторы ФДЭ5. При одновременном применении ингибиторов фермента цитохрома Р450 CYP3A4 (ингибиторы протеазы ВИЧ, эритромицин, кетоконазол) целесообразно уменьшить дозу ингибиторов ФДЭ5. Прием алкоголя не влияет на биотрансформацию ингибиторов ФДЭ5. При одновременном приеме с ацетилсалициловой кислотой время кровотечения не увеличивается.
К эндотелиотропным средствам, помимо ингибиторов ФДЭ5, относится гомеопатический препарат Импаза. В состав Импазы входят аффинно очищенные антитела (смесь гомеопатических разведений C12, C30 и C200) к эндотелиальной NO-синтазе (NO-синтетазе) человека — ферменту, участвующему в выработке оксида азота. Импаза повышает активность эндотелиальной NO-синтазы, восстанавливает выработку эндотелием NO при сексуальной стимуляции, увеличивает содержание в гладких мышцах цГМФ и способствует их расслаблению, что приводит к увеличению кровенаполнения пещеристых тел.
В отличие от ингибиторов ФДЭ5, которые усиливают эффект оксида азота вследствие замедления распада и накопления цГМФ, Импаза непосредственно влияет на выработку эндотелием сосудов оксида азота. Результаты доклинических и клинических исследований позволяют предположить, что Импаза при длительном применении не только способствует нормализации показателей, характеризующих сексуальную сферу (в т.ч. эректильная функция, либидо и др.), но и улучшает эндотелиальную функцию сосудов. Импаза является препаратом выбора у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, т.к. не влияет на уровень АД, не оказывает отрицательного воздействия на коронарное кровообращение. Следует заметить, что при ИБС, как правило, выявляется и ЭД, а этим пациентам, получающим в большинстве случаев донаторы оксида азота (нитраты), противопоказаны ингибиторы ФДЭ5.
Иохимбин (иохимбина гидрохлорид) представляет собой алкалоид из коры западно-африканского дерева Corynanthe yohimbe и корней Rauwolfia serpentina . Является селективным блокатором центральных и периферических пресинаптических альфа 2 -адренорецепторов. В высоких дозах блокирует постсинаптические альфа-адренорецепторы. В умеренных дозах вызывает вазодилатацию артерий малого таза, что способствует улучшению эректильной функции (усиливает эрекцию, продлевает время полового акта), стимулирует сперматогенез. За счет действия на ЦНС улучшает настроение, повышает двигательную активность, сексуальное влечение, может усиливать тревожность. В ряде клинических исследований эффективность иохимбина не превышала плацебо. Вышеперечисленные свойства позволяют применять препарат для профилактики и лечения психогенной формы эректильной дисфункции, а также в качестве общеукрепляющего средства для мужчин. Иохимбин (иохимбина гидрохлорид) назначают курсами (при необходимости — повторными) продолжительностью до 10 недель. Иохимбин (иохимбина гидрохлорид) не следует сочетать с препаратами, влияющими на настроение, в т.ч. с антидепрессантами.
Основной механизм действия фентоламина — неселективная блокада постсинаптических альфа 1 -адренорецепторов, что приводит к нарушению передачи адренергических сосудосуживающих импульсов. За счет этого фентоламин главным образом действует как блокатор детумесценции и чаще используется в комбинациях (см. далее папаверин). Применяется в виде интракавернозных инъекций и в таблетках перорально.
Алпростадил — аналог простагландина Е, применяется местно. При интракавернозном или интрауретральном введении оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру кавернозных тел, способствует увеличению кровотока и улучшению микроциркуляции, что приводит к адекватной эрекции. Не оказывает влияния на эякуляцию и оплодотворение. Один из вероятных механизмов действия препарата обусловлен способностью алпростадила связываться со специфическими рецепторами на поверхности клетки и изменять активность аденилатциклазы. Это приводит к повышению концентрации цАМФ в клетках, уменьшению содержания свободного внутриклеточного кальция и расслаблению волокон гладких мышц кавернозных артерий, что способствует улучшению функционирования веноокклюзионного механизма. С другой стороны, алпростадил является антагонистом соединений, участвующих в передаче нервных импульсов в альфа-адренергических синапсах и подавляет пресинаптический выброс норадреналина в кавернозные тела полового члена.
Алпростадил при интрауретральном введении абсорбируется со слизистой оболочки уретры в губчатое тело. Эффекты развиваются в течение 5-10 мин после введения и продолжаются 30-60 мин. Часть введенной дозы распределяется в пещеристые тела (через коллатеральные сосуды), остаток — в венозную сеть промежности; попавший в центральный венозный кровоток алпростадил почти полностью выводится из системной циркуляции легкими; T 1/2 — 0,5-1 мин. Метаболизируется с образованием различных производных ПГЕ 1 . Применяется непосредственно перед половым актом.
Одновременное применение алпростадила с другими препаратами, вводимыми в кавернозные тела, может привести к затягиванию эрекции или приапизму. К затянувшейся эрекции может привести также одновременное применение алпростадила с миотропными спазмолитиками (папаверин, бендазол) и альфа-адреноблокаторами. Алпростадил может усиливать действие гипотензивных и сосудорасширяющих средств.
Средства сложного состава представляют собой препараты и биологически активные добавки растительного и животного происхождения. Они обладают различными механизмами действия: активные вещества, входящие в их состав (фитостеролы, биостимулины, натуральные токоферолы), оказывают общеукрепляющее, стимулирующее и тонизирующее действие. Эти средства обладают проандрогенной активностью, стимулируют сперматогенез, снижают вязкость спермы, обладают противовоспалительным и противомикробным действием. Воздействуя на центральные механизмы эрекции и яички, восстанавливают/повышают либидо, сексуальную удовлетворенность, выработку полноценной спермы. Улучшают физическую и умственную работоспособность, устраняют переутомление, обладают слабым седативным действием. При местном применении эти средства усиливают эрекцию за счет повышения кровенаполнения пещеристых тел полового члена. Фармакокинетика и особенности взаимодействия препаратов сложного состава недостаточно изучены. Назначают их, как правило, курсами, за исключением препаратов для местного применения.
Показания к назначению препаратов из основных групп регуляторов потенции общие: эректильная дисфункция нейрогенной, сосудистой, психогенной или смешанной этиологии. Алпростадил также используется для проведения фармакологической пробы в комплексе диагностических тестов при нарушениях эрекции. Препараты сложного состава чаще применяются при психогенной ЭД, при снижении половой активности в пожилом возрасте.
Регуляторы потенции обладают рядом общих для всей группы побочных эффектов. К их числу относятся головная боль, головокружение, кожная сыпь; приапизм. Кроме этого, при применении ингибиторов ФДЭ5 наблюдаются приливы крови к лицу, нарушение зрения при приеме силденафила цитрата и варденафила (изменение цветовосприятия, повышение чувствительности к свету, затуманивание зрения), заложенность носа. При применении иохимбина (иохимбина гидрохлорида) возможно развитие гипертензии, тахикардии, ортостатического коллапса, возбуждения, тремора, раздражительности, тревожности, может наблюдаться уменьшение диуреза. Применение алпростадила может сопровождаться болью в половом члене, кровотечениями из уретры, недержанием мочи, болями в области таза, поясницы, живота; в месте инъекции возможно появление гематомы, развитие зуда, отека и воспаления.
При некоторых заболеваниях и состояниях применение регуляторов потенции противопоказано: гиперчувствительность, анатомическая деформация полового члена; заболевания, которые могут вызвать приапизм — серповидноклеточная анемия, лейкемия и т.п.; тяжелая соматическая патология, при которой противопоказана сексуальная активность (в частности, острый инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 90 дней, нестабильная стенокардия или стенокардия, возникающая во время полового акта, сердечная недостаточность 2-го и более высокого класса по NYHA, развившаяся в течение последних 6 месяцев, неконтролируемые нарушения сердечного ритма, артериальная гипотензия, неконтролируемая артериальная гипертензия, инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев). Не рекомендуется применять эти ЛС у пациентов с нарушениями психики и интеллекта. Ингибиторы ФДЭ5 и иохимбин противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности. Кроме того, ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны при одновременном приеме донаторов NO, в т.ч. нитратов (усиление антигипертензивного и антиагрегантного действия) и бета-адреноблокаторов (возможность развития гипотензии), при пигментной дистрофии сетчатки. Их необходимо применять с осторожностью у больных аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией обструктивного типа, при наличии выраженной артериальной и ортостатической гипотонии. Иохимбин (иохимбина гидрохлорид) противопоказан при одновременном приеме адреномиметиков, склонности к тахикардии. Ограничениями к его применению являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе и наличие психических заболеваний. Алпростадил противопоказан при венозном тромбозе и повышенной вязкости крови.
Меньшее, по сравнению с ингибиторами ФДЭ5, иохимбином и алпростадилом, значение в терапии ЭД имеют андроген тестостерон и миотропное средство папаверин.
Тестостерон — естественный биологически активный андроген. Его перпараты применяются для заместительной терапии. Существуют как инъекционные формы, так и пероральные. Показанием к применению является эректильная дисфункция, вызванная гипогонадизмом.
Папаверин применяется для интракавернозных инъекций; используются высокие концентрации, при которых проявляется двойной гемодинамический эффект — расширение пенильных артерий и сужение вен, что приводит к активации веноокклюзионного механизма. Кроме этого папаверин является неселективным ингибитором фосфодиэстеразы. При применении в высоких концентрациях проявляются побочные эффекты папаверина: развитие кавернозного фиброза, приапизм, гепатотоксичность, системное действие. С целью снижения риска приапизма и кавернозного фиброза используют комбинации: папаверин+фентоламин (бимикс), папаверин+фентоламин+алпростадил (тримикс).
Помимо вышеперечисленных средств в качестве регуляторов потенции проходит клинические испытания активатор калиевых каналов миноксидил. При ЭД он используется в виде раствора, наносимого на головку полового члена. За счет открытия калиевых каналов вызывает расширение артериол и увеличение притока крови.
В клинических испытаниях получены хорошие результаты, свидетельствующие об эффективности антагонистов опиоидных рецепторов налоксона и налтрексона при идиопатической ЭД. Действие этих ЛС предположительно связано с изменением уровня гормонов, высвобождаемых в ЦНС или уменьшением тормозных импульсов из спинного мозга либо крестцового парасимпатического узла. Исследование эффективности и безопасности антагонистов опиоидных рецепторов не закончены.
Также подвергается клиническим испытаниям агонист D 1- и D 2 -дофаминовых рецепторов гипоталамуса апоморфин, способствующий возникновению эрекции. Препарат назначается сублингвально, интраназнально и п/к (для проведения диагностических тестов).
Антидепрессант тразодон селективно ингибирует захват серотонина в ЦНС. Обладает периферическим неселективным альфа–адреноблокирующим действием и при интракавернозном введении вызывает тумесценцию. Однако по данным клинических исследований, интракавернозное введение тразодона не является эффективным способом лечения ЭД. В то же время возможно применение тразодона при расстройствах либидо и потенции и в качестве антидепрессанта у пациентов с ЭД.
Продолжает изучаться влияние на процесс эрекции ВИПа (вазоинтестинальный пептид) — нейротрансмиттера, обеспечивающего расширение сосудов. При интракавернозном введении влияет на тумесценцию, поэтому должен использоваться только в сочетании с фентоламином.
Другими потенциальными корректорами ЭД являются агонисты меланокортиновых рецепторов (меланотан). Большой интерес вызывают работы в области генной терапии ЭД и изучение сосудистого эндотелиального фактора роста. Выявление молекулярно-генетических причин возникновения ЭД и разработка новых высокоэффективных и безопасных лекарственных средств — предмет дальнейших исследований в этой области.
Препараты
Препаратов - 1239 ; Торговых названий - 61 ; Действующих веществ - 9
| Действующее вещество | Торговые названия |
| Информация отсутствует | |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
В.В. Рафальский
кафедра клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии
На сегодняшний день эректильная дисфункция (ЭД) является весьма распространенным состоянием, которое характеризуется неспособностью мужчины достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. По данным исследования MMAS (Massachusetts Mate Aging Study - Массачусетское исследование по изучению вопросов старения мужчин), у 52% мужчин старше 40 лет развивается ЭД различной степени выраженности, причем с возрастом распространенность этой патологии возрастает и достигает 67% к 70 годам . Данные, полученные в крупном мультицентровом исследовании, включавшем в себя анкетирование 16370 мужчин из 29 стран мира (The Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors), свидетельствуют, что среди мужчин старше 40 лет (средний возраст анкетируемых 55 лет) ЭД встречается в среднем с частотой 10%, с колебаниями 8-22% в зависимости от региона.
Несмотря на то, что к концу 90-х годов прошлого столетия было предложено большое количество методов терапии ЭД, появление на фармацевтическом рынке в 1998 г. препарата силденафил (Виагра, Пфайзер), первого представителя нового класса лекарственных средств - ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ИФДЭ5), стало во многом революционным достижением в фармакотерапии ЭД. Успех силденафила, а затем и других представителей ИФДЭ5, связан с рядом преимуществ, выгодно отличающих эту группу препаратов от других групп лекарственных средств, используемых для терапии ЭД: высокая эффективность, достигающая 80-90%, хорошая переносимость, «физиологичность» действия, удобство применения, относительно невысокая цена и др. В 2002-03 гг. было зарегистрировано два новых препарата, относящихся к группе ИФДЭ5 - тадалафил (Сиалис, Эли Лилли) и варденафил (Левитра, Байер). С этого момента перед врачами и пациентами встает вопрос о выборе оптимального препарата для терапии ЭД. В первую очередь проблема выбора обусловлена тем, что все три представителя этой группы лекарственных средств имеют одинаковый механизм действия и практически одинаковую стоимость. Кроме того, в настоящее время не было проведено клинических исследований, которые бы выявили значительные различия в эффективности или безопасности этих препаратов .
Традиционно при выборе того или иного лекарственного средства принято ориентироваться на следующие характеристики: фармакодинамика, фармакокинетика, лекарственные взаимодействия, клиническая эффективность, безопасность, комплаентность, стоимость, лекарственная форма (Таблица 1).
Таблица 1.
| Параметр | Силденафил | Тадалафил | Варденафил |
| Клиническая эффективность | Не установлено достоверных различий в сравнительных клинических исследованиях | ||
| Стоимость (эквивалентных доз) | 100,2% | 129% | 100% |
| Безопасность | Нарушение цветового зрения | Миалгии | Нет типичных нежелательных реакций |
| Фармакодинамика (активность в отношении ФДЭ5 in vitro) |
Наименьшая | Выше чем у силденафила, но ниже чем у варденафила | Наибольшая |
| Фармакокинетика | Взаимодействие с пищей | Длительный период полувыведения | Быстрое достижение пиковой концентрации |
В настоящее время наибольшее значение при выборе терапевтического вмешательства имеют данные сравнительных рандомизированных исследований, систематических обзоров и метаанализов – основных инструментов доказательной медицины. За относительно небольшой период существования на рынке ИФДЭ5 уже проведено большое количество клинических исследований, направленных на изучение их эффективности и безопасности. Принимая во внимание то, что эффективность силденафила, варденафила и тадалафила по сравнению с плацебо ни у кого не вызывает сомнения, позволим себе не приводить результаты этих исследований. Для получения более детальной информации можно рекомендовать ознакомиться с существующими систематическими обзорами и метаанализами рандомизированных конролируемых исследований силденафила, тадалафила и варденафила . Однако даже качественные исследования или метаанализы, сравнивающие отдельные препараты с плацебо, не могут ответить на вопрос, какой из существующих на рынке препаратов наиболее эффективен и безопасен. Ответ на подобный вопрос могут дать только результаты прямого сравнения этих препаратов (Таблица 2).
Таблица 2.
| Автор, год | Сравниваемые препараты | Дизайн исследования | N | Основные результаты |
| F. Govier, 2003 | 215 | 73% пациентов отдали предпочтение тадалафилу, 27% силденафилу (p | ||
| A. von Keitz, 2004 | Силденафил 50 мг, тадалафил 20 мг | Многоцентровое двойное слепое рандомизированное перекрестное | 265 | 66,3% пациентов отдали предпочтение тадалафилу, 33,7% силденафилу (p |
| F. Sommer, 2003 | Силденафил 50-100 мг, тадалафил 10-20 мг, варданафил 10-20 мг, плацебо | Сравнительное рандомизированное многоцентровое плацебо-контролированное с перекрестным дизайном | 448 | 18% пациентов предпочли силденафил в дозе 100 мг (группа 1), 40% тадалафил в дозе 20 мг (группа 2) и 43% варденафил в дозе 20 мг (группа 3). Соответственно, 34% пациентов предпочли силденафил 50 мг (группа 4), 19% тадалафил 10 мг (группа 5) и 47% варданафил 10 мг (группа 6). Различия между группами 1 и 2, 1 и 3, 5 и 6 -статистически достоверные. |
| H. Porst, 2004 (1) | Силденафил, тадалафил | 226 | 45% пациентов отдали предпочтение тадалафилу, 30% варденафилу, 13% силденафилу, 12% ни одному из препаратов. Статистический анализ не проводился. | |
| H. Porst, 2004 (2) | Силденафил, тадалафил, варденафил | Сравнительное нерандомизированное | 149 | 66% пациентов отдали предпочтение тадалафилу, 21%силденафилу, 13% ни одному из препаратов. Статистический анализ не проводился. |
| Mulhall & Montorsi. 2006 | Силденафил, варденафил | Рандомизированное, с перекрестным дизайном | 1057 | 38,9% пациентов отдали предпочтение варденафилу, 34,5% - силденафилу, 26,6% - не отдали предпочтение ни одному из препаратов |
В исследовании F.Sommer, 2003, после 4-недельного периода отмывки, пациенты, ранее не получавшие лечение ИФДЭ5, случайным образом распределялись в одну из групп силденафил 50 или 100 мг, варденафил 10 или 20 мг, тадалафил 10 или 20 мг или плацебо. После 6 недель терапии одним препаратом пациенты переводились на другой режим терапии в соответствии с протоколом исследования (перекрестный дизайн исследования). Для оценки эффективности была использована шкала International Index of Erectile Function - Международный индекс эректильной функции (IIEF). Первичным критерием эффективности в исследовании являлся так называемый вопрос 3 шкалы IIEF (способность к вагинальной пенетрации) и вопрос 4 (способность поддержания эрекции). Установлено, что все препараты улучшают эректильную функцию по сравнению с плацебо, однако, достоверных различий между ними найдено не было. В то же время, анализ предпочтений пациентов показал, что 18% исследуемых предпочли силденафил в дозе 100 мг (группа 1), 40% тадалафил в дозе 20 мг (группа 2) и 43% варденафил в дозе 20 мг (группа 3), при сравнении препаратов в максимальных дозах. Соответственно, 34% пациентов предпочли силденафил в дозе 50 мг (группа 4), 19% тадалафил в дозе 10 мг (группа 5) и 47% варденафил в дозе 10 мг (группа 6). Причем различия между группами 1 и 2, 1 и 3, 5 и 6 – были статистически достоверные.
Исследование F. Govier, 2003 также было посвящено изучению предпочтений пациентов к терапии, в нем сравнивали силденафил в дозе 50 мг и тадалафил в дозе 20 мг. Исследование было проведено как многоцентровое двойное слепое рандомизированное с перекрестным дизайном. В исследование было включено 215 пациентов, каждый из которых в течение 4 недель принимал силденафил или тадалафил, с последующим переводом на 4 недельную терапии другим препаратом. Оказалось, что 73% пациентов отдали предпочтение тадалафилу, а 27% силденафилу (p
Кроме перечисленных выше исследований для сравнительной оценки ИФДЭ5 можно использовать результаты исследований, в которых один из препаратов назначается пациентам с предшествующей неэффективностью терапии ЭД другим препаратом этой группы. Например, представляют интерес данные, полученные в ходе исследования PROVEN (Patient Response with Vardenafil in Sildenafil Nonresponders). В ходе данного многоцентрового двойного слепого исследования, 463 мужчин с умеренной и тяжелой ЭД, ранее безуспешно лечившиеся силденафилом, принимали плацебо или варденафил в дозе 10 мг в течение 4 недель. Пациентам предоставлялась возможность продолжать прием препарата в дозе 10 мг, либо титровать ее до 5 мг или 20 мг. Через 12 недель лечения прием варденафила приводил к статистически достоверным улучшением ключевых показателей эректильной функции, в частности 4-кратному увеличению частоты успешных половых актов по сравнению с исходной.
Подобное открытое рандомизированное многоцентровое исследование с перекрестным дизайном выполнено для оценки эффективности тадалафила у пациентов с предшествующим неэффективным лечением силденафилом . Установлено, что пациенты достоверно чаще выбирали для продолжения терапии тадалафил (90,5%) чем силденафил (9,5%).
Частота и спектр нежелательных лекарственных реакций (НЛР) является не менее важным критерием выбора любого вида фармакотерапии, чем показатели эффективности. Это положение в полной мере касается и использования ИФДЭ5. В целом препараты, относящиеся к группе ИФДЭ5 являются достаточно безопасными и обладают хорошей переносимостью. В то же время существуют индивидуальные различия в развитии НЛР на отдельные препараты. В настоящее время невозможно провести статистическое сравнение частоты развития НЛР при использовании тех или иных представителей ИФДЭ5. Отличия, которые можно увидеть при объединении данных нескольких исследований, носят, прежде всего, качественный, а не количественный характер.
Таким образом, результаты существующих на сегодняшний день клинических исследований сравнивающих различные препараты группы ИФДЭ5, не позволяют выявить явных преимуществ по эффективности и безопасности. С другой стороны, подобные исследования демонстрируют более высокую комплаентность (приверженность к лечению) пациентов по отношению к новым ИФДЭ5 – варденафилу и тадалафилу по сравнению с силденафилом. Также выявлено, что при использовании ИФДЭ5 в средних терапевтических дозировках (50, 10 и 10 мг, соответственно для силденафила, варденафила и тадалафила), пациенты достоверно чаще отдают предпочтение варденафилу.
Сравнительная фармакодинамика и фармакокинетика ИФДЭ5
В связи с тем, что в клинических исследованиях не было выявлено убедительных данных о преимуществе того или иного препарата, особенности фармакокинетики (ФК) и фармакодинамики (ФД) ИФДЭ5 становятся важнейшим критерием при выборе терапии. Основной фармакодинамический эффект ИФДЭ5 – обратимое ингибирование фермента ФДЭ5 человека. Чем сильнее связь препарата и фермента (аффинность), тем сильнее ингибируется ФДЭ5. Степень воздействия препарата на ФДЭ5 in vitro оценивают с помощью величины IC 50 – концентрации препарата, позволяющей ингибировать 50% активности ФДЭ5. Соответственно, чем меньше IC 50 , тем выше способность препарата ингибировать ФДЭ5.
Таблица 3.
| IC 50 , nM/л | Относительная активность (по отношению к силденафилу) |
|||||
| Исследование | Силденафил | Тадалафил | Варденафил | Силденафил | Тадалафил | Варденафил |
| M. Blount, 2004 | 3,7 | 1,8 | 0,09 | 1 | 2,06 | 41 |
| E. Gbekor, 2002 | 9,5 | 6,7 | 0,14 | 1 | 1,4 | 67,9 |
| I. Saenz de Tejada | 6,6 | - | 0,7 | 1 | - | 9,4 |
При сравнении фармакодинамических параметров оказалось, что наибольшей активностью in vitro и избирательностью влияния на ФДЭ5 обладает варденафил. Как было показано в исследованиях in vitro, варденафил в отношении влияния на ФДЭ5 активнее силденафила в 9,4-67,9 раз (Таблица 3).
При сравнении фармакодинамических особенностей существующих ИФДЭ5 крайне важно учитывать не только активность того или иного препарата на ФДЭ5, но и их селективность в отношении других изоферментов ФДЭ. Фосфодиэстеразы относятся к суперсемейству металлофосфогидролаз которые специфически расщепляют остаток 3’,5’-циклического фосфата цАМФ и(или) цГМФ и переводят его в соответствующий 5’-нуклеотид. ФДЭ играют важную роль в регуляции внутриклеточного соотношения цАМФ и(или) цГМФ. В настоящее время описано 11 типов изоферментов ФДЭ, которые, в свою очередь, подразделяются на 21 подтип. Изоферменты ФДЭ играют важную роль в сокращении гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, регулировании тонуса сосудов, функции эндокринных и других органов (Таблица 5).
Таблица 4.
| Изофермент ФДЭ (субстрат) | Тканевое распределение | Функциональная роль субстрата |
| ФДЭ 1 (цАМФ, цГМФ) | Головной мозг, миоциты сердца, сосудов, внутренних органов, скелетной мускулатуры, печень | Расслабление мышц, вкусовые ощущения, обоняние |
| ФДЭ 2 (цАМФ, цГМФ) | Кора надпочечников, пещеристые тела, миоциты сердца, внутренних органов, скелетной мускулатуры, головной мозг | Обоняние, продукция гормонов коры надпочечников |
| ФДЭ 3 (цАМФ, цГМФ) | Пещеристые тела, миоциты сердца, внутренних органов, тромбоциты, печень, жировая ткань, почки | Сокращение кардиомиоцитов, секреция инсулина, регуляция жирового обмена, агрегация тромбоцитов |
| ФДЭ 4 (цАМФ, цГМФ) | Головной мозг, яички, щитовидная железа, легкие, тучные клетки, миоциты сосудов, внутренних органов, скелетной мускулатуры | Воспаление, гладкомышечный тонус, развитие депрессии, секреция гормонов щитовидной железы, репродуктивная функция |
| ФДЭ 5 (цГМФ) | Пещеристые тела, миоциты сосудов, внутренних органов, тромбоциты | Эрекция, гладкомышечный тонус, агрегация тромбоцитов |
| ФДЭ 6 (цГМФ) | Сетчатка (палочки, колбочки) | Передача сигнала в органе зрения |
| ФДЭ 7 (цАМФ) | Миоциты сердца, скелетной мускулатуры, лимфоциты | Активация Т-клеток, сокращение скелетных мышц, метаболизм |
| ФДЭ 8 (цАМФ) | Многие органы и ткани, яичник, тестикулы, толстый кишечник | Активация Т-клеток |
| ФДЭ 9 (цГМФ) | Многие органы и ткани, селезенка, тонкий кишечник, головной мозг | Неизвестна |
| ФДЭ 10 (цАМФ, цГМФ) | Головной мозг, тестикулы, щитовидная железа | Передача сигнала в допаминэргических волокнах |
| ФДЭ 11 (цАМФ, цГМФ) | Миоциты сосудов, внутренних органов, сердца, скелетной мускулатуры, пещеристые тела, предстательная железа, тестикулы, печень, почки | Неизвестна |
Очевидно, что активность ИФДЭ5 в отношении ФДЭ5 определяет основной фармакологический эффект препарата – расслабление гладкой мускулатуры сосудов пещеристого тела, в то время как активность ИФДЭ5 в отношении других изоферментов - ФДЭ1-ФДЭ4 и ФДЭ6-ФДЭ11, будет определять спектр и выраженность НЛР, а также переносимость препаратов. Для количественной оценки используют понятие селективности – отношение IC 50 для ФДЭ 1-4, 6-11 к IC 50 для ФДЭ5 (Рисунок 1).
Рисунок 1.
Относительна селективность ФДЭ5 in vitro.
На осях отложены значения Log10 селективности ИФДЭ5. Соответственно, чем дальше от центра графика находится значение селективности, тем меньшее влияние оказывает препарат на другие изоферменты ФДЭ.
В силу высокой селективности и обратимости действия ингибиторов ФДЭ5 их применение не сопровождается серьезными и клинически значимыми НЛР. Однако назначая тот или иной препарат, нельзя не учитывать возможности угнетения других изоферментов кроме ФДЭ5. Как видно из рисунка тадалафил и варденафил обладают более высокой селективностью, чем силденафил. Причем, из-за сходства в строении молекул силденафила и варденафила, имеется сходство и в селективности по отношению к различным изоферментам ФДЭ. Варденафил в меньшей степени, чем другие препараты, блокирует ФДЭ2, ФДЭ3, ФДЭ4, ФДЭ7, ФДЭ8, ФДЭ10, ФДЭ11, а тадалафил, в свою очередь, ФДЭ1, ФДЭ 6, ФДЭ 9.
Изучение фармакологии ИФДЭ5 выявило существенные различия в ФК препаратов этой группы. Установлено, что самый короткий период достижения пиковой концентрации, а соответственно, самый короткий период развития эффекта, отмечался у препарата варденафил - 0,66 час (Таблица 5). При применении данного препарата эрекция наступала уже через 10-15 минут после его применения у 64% мужчин. При применении силденафила число таких пациентов было существенно ниже, и составило 35%. Данные о возникновении эрекции у мужчин через 10-15 минут после приема тадалафила отсутствуют. Препараты с более высокой активностью позволяет использовать меньшую действующую концентрацию и, следовательно, снизить риск развития побочных эффектов, что является немаловажным фактором при длительном применении препарата. Именно этому условию отвечает варданафил, концентрация в плазме крови которого после приема средней дозы препарата в 10 раз ниже, чем у силденафила и тадалафила при одинаковой клинической эффективности.
Таблица 5.
| Параметр | Силденафил, 100 мг | Тадалафил, 20 мг | Варденафил, 20 мг |
| Биодоступность, % | 40% | Нет данных | 15% |
| Связывание с белками сыворотки крови, % | 96 | 94 | 95 |
| t max , час | 1.16 | 2.0 | 0.75 |
| C max , мг/л | 327 | 378 | 31.8 |
| t1/2, час | 3.82 | 17.5 | 4.7 |
| AUC, мг*час/л | 1963 | 8066 | 96.3 |
| Метаболизм | Печень, CYP3A4 (основной), СYP2С9 | Печень, CYP3A4 | Печень, CYP3A4 (основной), СYP3A5, CYP2C |
| Наличие активных метаболитов | 20% | Нет | 7% |
| Выведение препарата - кишечник/почки, % от введенной дозы | 80/13 | 61/36 | 92/5 |
Самый длительный период достижения пиковой концентрации и самый длительный период полувыведения (T 1/2) характерен для тадалафила (2,0 час и 17,5 час соответственно). Клинически эти данные могут быть интерпретированы следующим образом: по продолжительности действия тадалафил существенно превосходит другие ингибиторы ФДЭ5 - длительность его действия составляет 36 часов. Вопрос о преимуществах использования препаратов с длительным T 1/2 , в настоящее время, дискутируется. Это связано с тем, что преимущества, связанные с относительно высокой комплаентностью длительно действующих препаратов, могут нивелироваться снижением его безопасности, переносимости и риска лекарственных взаимодействий вследствие длительной циркуляции препарата в организме пациента. Существует мнение, что препараты с длительным периодом полувыведения (тадалафил) оправдано применять лишь у отдельных категорий пациентов (молодые, без сопутствующей фармакотерапии, потенциальной потребности в нитратах, с нормальной функцией печени и почек). Модификация дозы, необходимая у отдельных категорий пациентов (Таблица 7) или в случае развития лекарственных взаимодействий (Таблица 8), возможна при наличии форм выпуска препарата с различными дозами. Такие формы в России зарегистрированы для препаратов силденафил (25, 50 и 100 мг) и варденафил (5, 10 и 20 мг). Препарат тадалафил представлен на отечественном рынке одной формой – 20 мг, что существенно ограничивает возможности его применения.
Таблица 6.
| Силденафил | Тадалафил | Варденафил | |
| Нарушение функции печени | 25 мг | Легкой, средней степени (класс по Чайлд-Пью А-В) - не более 10 мг 1 раз в сутки; тяжелой степени (класс по Чайлд-Пью С) - использовать не рекомендуется | Легкой, средней степени (класс по Чайлд-Пью А-В) - использовать дозу 5 мг. |
| Нарушение функции печени | 25 мг | При умеренном нарушении (клиренс креатинина 31-50 мл/мин) - начальная доза 5 мг, возможен прием 10 мг не чаще 1 раз в 48 часов. При снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин доза не должна превышать 5 мг. | Не требуется коррекции дозы |
| Пациенты старше 65 лет | 25 мг | 5 мг | 5 мг |
| Лекарственные формы, зарегистрированные в России | 25, 50, 100 мг | 10 мг | 5, 10, 20 мг |
Важным фактором при выборе препарата является взаимодействие с пищей и лекарственными средствами (Таблица 8). Доказано, что одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила, то есть снижает биодоступность препарата на 20-40%. В соответствии с этим положением важными преимуществами варденафила и тадалафила является их низкая зависимость (отсутствие зависимости) от взаимодействия с жирной пищей. Зависимость скорости и полноты всасывания варденафила от жирности пищи можно представить следующим образом: если содержание жиров превышает 57%, то скорость и всасывание достоверно уменьшаются, а если содержание жиров не превышает 30%, то, данные показатели не изменяются [Верткин, 2004].
Рисунок 2.
Фармакокинетика ИФД5
Обозначения: Сmax, sil, Cmax, tad, Cmax, var и Tmax, sil, Tmax, tad, Tmax, var – максимальные сывороточные концентрации и время достижения пиковой концентрации силденафила, тадалафила и варденафила, соотвественно.
Все нитраты в той или иной степени обладают гипотензивным эффектом. Совместное назначение нитратов и ИФДЭ5 может приводить к потенцированию гипотензивного действия вплоть до развития тяжелых коллаптоидных состояний. Такой синергизм объясняется фармакологическим взаимодействием – усилением активности эндогенного (ИФДЭ5) или экзогенного (нитраты) оксида азота с последующим расширением сосудов. В связи с этим, силденафил и варденафил противопоказаны пациентам, принимающим нитраты. Необходимо помнить, что силденафил обладает гемодинамическим действием, сопоставимым с действием некоторых нитратов, и может приводить к снижению давления у здоровых лиц на 10 мм.рт.ст. при приеме одной дозы. Варденафил в меньшей степени обладает влиянием на системную гемодинамику . В инструкции к применению препарата тадалафил указано, что он противопоказан пациентам, принимающим любые формы нитратов. В случае экстренной необходимости в назначении нитратов, пациентам, ранее получавшим тадалафил, необходимо соблюсти 48 часовой интервал между последним приемом тадалафила и назначением нитратов. Кроме того, рекомендуется тщательный мониторинг гемодинамических показателей. Очевидно, что способность тадалафила взаимодействовать с нитратами спустя длительный период после его назначения, существенно ограничивает категорию пациентов, которым этот препарат рекомендуется назначать.
При одновременном назначении ИФДЭ5, обладающих системным сосудорасширяющим эффектом, и антигипертензивных препаратов, например а-блокаторов, существует риск потенциировния антигипертензивного действия. Установлено клинически значимое снижение АД при приеме силденафила и амлодипина. Напротив, не было выявлено влияния на АД одновременного назначения нифедепина и варденафила. При применении а-блокаторов рекомендуется соблюдать 4 часовой интервал после их приема и приемом силденафила. Согласно инструкции к применению препарата, варденафил нельзя сочетать с а-блокаторами, но, можно применять спустя 6 часов после их приема. За исключением тамсулозина (0,4 мг 1 раз в сутки) одновременное назначение тадалафила и а-блокаторов противопоказано. Одновременное назначение тадалафила и доксазозина приводило к достоверному снижению АД.
Заключение
В настоящее время зарегистрировано 3 препарата, относящихся к группе ИФДЭ5 – силденафил, тадалафил и варденафил. В сравнительных контролируемых исследования не получено достоверных данных о более высокой эффективности и безопасности того или иного препарата. Силденафил, тадалафил и варденафил не имеют существенных различий в стоимости. В то же время, при изучении приверженности пациентов в отношении терапии различными ИФДЭ5, установлено достоверно более высокие предпочтения в отношении варденафила. Отдельные представители класса ИФДЭ5 обладают набором уникальных свойств, которые могут оказывать существенное влияние на выбор препарата. Так, наиболее быстрое развитие эффекта после приема препарата характерно для варденафила, а самое продолжительное действие имеет место у тадалафила. Наибольший риск развития лекарственных взаимодействий и необходимость корректировки дозы в силу большого периода полувыведения предполагается при приеме тадалафила. Максимальной активностью in vitro обладает препарат варденафил, высокая селективность в отношении изоферментов ФДЭ характерна для новых препаратов варденафила и тадалафила. Одним из возможных подходов к выбору ИФДЭ5 является подбор наиболее оптимально препарата для каждого пациента индивидуально. Так, у молодых пациентов без выраженной сопутствующей патологии, не принимающих других лекарственных средств, препаратом выбора может быть тадалафил. В то же время, при наличии фоновой патологии или неэффективности предшествующей терапии силденафилом, препаратом выбора может являться варденафил.
Перспективным направлением сравнительной оценки отдельных препаратов из группы ИФДЭ5 может быть проведение широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследований с использованием критериев оценки эффективности препарата не только врачом, но и пациентом. Многообещающим подходом является проведение непрямого статистического сравнении данных, полученных при выполнении метаанализов, сравнивающих разные ИФДЭ5 с плацебо.
«Виагра» (силденафил), «Левитра» (варденафил), «Сиалис» (тадалафил) являют собой три мощных бренда, конкурирующих между собой за целевую группу потребителей – мужчин, страдающих сексуальными расстройствами. Масштабные клинические исследования позволили подтвердить безопасность и действенность каждого из них, особенности приёма и различия в эффектах. Знание врача в фармакокинетике препаратов и анализ мотивов, которые движут больными при выборе лечения, позволяют более рационально и корректно подходить к подбору адекватной терапии.
Институт Урологии АМН Украины
Стремительное развитие сексуальной медицины в последнее десятилетие значительно подняло уровень стандартов и требований, предъявляемых к диагностике и лечению профильных больных. Понятие «качество жизни», принимаемое нами как один из критериев успешного лечения, подразумевает удовлетворенность своей сексуальной жизнью не только в разрезе физиологических функций, но и в области эмоционального, духовного общения, создание комфортного психологического микроклимата супружеской пары.
Тем не менее, значимой остается проблема эректильной дисфункции (ЭД), распространенность которой имеет тенденцию к увеличению. Причины данного состояния могут быть как органической, так и психогенной природы, что так же объясняет и большое количество смешанных форм половой дисфункции.
Среди общей популяции мужчин около 10% страдают ЭД, а в группе мужчин 40-70 лет — до 52%. Значительная распространенность данной патологии делает необходимым поиск новых подходов в изучении патогенеза ЭД, усовершенствование уже имеющихся и поиск новых методов лечения. Являясь столь часто встречающимся нарушением, распространённость которого, согласно прогнозам, должна резко возрасти в течение следующих 25 лет, ЭД может быть биоповеденческим маркёром целого ряда соматических и психологических проблем.
Клиническая картина заболевания – неспособность к достижению и поддержанию эрекции во время полового акта является следствием нарушений и дисбаланса при взаимодействии целого ряда систем: центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной и др. Факторы риска и патогенного влияния на эректильную функцию включают в себя сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушение ритма половой жизни, хроническую усталость, курение, злоупотребление алкоголем, медикаментозное воздействие. Сопутствующие эмоциональные перегрузки, психотравмирующие ситуации, депрессивные состояния также оказывают выраженное негативное воздействие на сексуальные возможности мужчины .
Анализ половой функции производится с помощью анкеты Международного индекса эректильной функции IIEF (International Index of Erectile Function) , которая дает возможность оценки пациентом либидо, эректильной функции, оргазма, чувства удовлетворенности от полового акта и общую удовлетворенность.
Диагностика ЭД основывается на сборе анамнеза, клинического, лабораторного и специализированного обследования (реофаллография, допплерография, плетизмография, оценка бульбо-кавернозного рефлекса, уровня гормонов, психологическое тестирование). В дополнение к этому, целенаправленное изучение биохимических механизмов эрекции предоставляет возможность как воздействия на симптоматику, так и подбора патогенетического лечения .
По современным представлениям, сексуальная стимуляция вызывает продукцию оксида азота эндотелием сосудов кавернозных тел, который опосредованно, через повышение уровня циклогуанизинфосфата (цГМФ), ведет к релаксации гладкомышечных волокон артериальных сосудов и пещеристых тел, сдавлению венул (вено-окклюзивный механизм), блокированию оттока крови и, соответственно, тумисценции полового члена. Воздействие фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ) вызывает инактивацию цГМФ и превращение его в 5-гуанозинмонофосфат (ГМФ), что приводит к детумисценции.
Зарегистрированный в 1998 году препарат «Виагра» (силденафила цитрат) в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» в лечении ЭД. Блокирование ФДЭ позволяет замедлить метаболизм цГМФ и, соответственно, в ответ на сексуальную стимуляцию, достичь устойчивой физиологической эрекции. Пероральная терапия силденафилом, в своё время, позволила отойти от более инвазивных методов лечения, снизить частоту осложнений, улучшить возможности психологической реабилитации пациентов.
Профиль эффективности и безопасности силденафила был изучен в течение > 11000 пациенто-лет наблюдений в клинических исследованиях, и на 2001год этот препарат назначался > 10 миллионам мужчин во всём мире. Многочисленные многоуровневные клинические исследования неоднократно подтвердили эффективность и безопасность применения силденафила цитрата при различных формах ЭД. Использование ингибиторов ФДЭ 5 в качестве монотерапии и в комбинации с другими методами лечения позволило выявить достоверную закономерность увеличения процента успешных половых актов при его регулярном приеме. Это, с одной стороны, объясняется преобладающим психогенным воздействием, купированием «синдрома тревожного ожидания неудачи», повышением самооценки у сексологического больного. Можно также предположить, что систематическое применение препарата способно потенцировать восстановление рецепторных и ферментативных систем, обеспечивающих «каскад запуска» ключевого механизма эрекции. Успешное достижение эрекции активизирует ферментативные системы, связанные с синтезом оксида азота. Релаксация гладкой мускулатуры, переполнение кровью пещеристых тел, повышение интракавернозного давления, падение парциального давления кислорода в кавернозной крови запускает целый ряд эндотелий-зависимых реакций. Активизируется выработка эндотелием комплекса вазодилатирующих факторов: оксида азота, вазоинтестинального пептида, простагландинов, простациклина. Происходит изменение путей метаболизма в клетках эндотелия, что может привести к вторичному повышению индуцибельной NO-синтазы и повышению возможностей к последующим эрекциям. Это предположение косвенно обосновывается исследованиями на здоровых добровольцах, проведенных с силденафилом (Mondani N. et al., 2003) , которые продемонстрировали сокращение посторгазменного рефрактерного периода.
Базируясь на определении, что сексуальная функция является парной, что изменение поведенческих реакций при прогрессировании болезни неизбежно ведет к нарастанию психологической дезадаптации супружеской (сексуальной) пары, можно говорить об ЭД как о серьезном факторе, который оказывает угнетающее влияние не только на сексуальное поведение мужчины, но и на психологический статус в целом. Личностные расстройства с преобладанием астено-невротических, депрессивных реакций создают для больного «замкнутый круг» и психологических, и сексуальных проблем, разорвать который подчас бывает достаточно сложно. По субъективной оценке самих пациентов, наиболее частыми причинами, синхронизированными с появлением ЭД, являлись развод, смена полового партнера, профессиональные проблемы, стресс. Параллельно с этим, хронический стресс, вызванный непосредственно наличием ЭД, присоединение дополнительных симптомов сексуальных расстройств, приводят к сочетанному характеру заболевания, причем психогенный компонент идет впереди соматического. Концентрация на переживаниях по поводу изменений в состоянии сексуальной сферы, искаженное индивидуальное восприятие картины болезни, чувство «стыда» может привести к невротизации сексуальных партнеров, взаимным претензиям, сложностям в межличностных отношениях, утрате веры в выздоровление.
При лечении сексуальных расстройств практический врач может столкнуться с целым рядом трудностей. Необходимо учитывать особенности, характерные для данной группы больных: личностный характер проявлений сексуальности, взаимосвязь их с психологическим и соматическим статусом, опыт половой жизни, осведомленность в сексуальных отношениях, общий интеллектуальный и культурный уровень.
Улучшение качества сексуальных отношений при лечении ингибиторами ФДЭ 5, при сопутствующей психокоррекции, ведет не только к оптимизации показателей сексуальной функции, но и к повышению самооценки, адаптации, самоактуализации пациентов. Положительная динамика психологической составляющей сексуальных отношений, уверенность в своих возможностях, приобретаемая в процессе лечения, повышение оценки «новых» возможностей со стороны сексуальной партнерши, значимость и полнота семейных отношений позволяют мужчине более гармонично и полноценно интегрироваться в социум, успешно соответствовать тем многочисленным и подчас жестким требованиям, предъявляемым сегодняшним днем. При анкетировании Вопросником удовлетворенности от лечения эректильной дисфункции EDITS (Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction) достоверно отмечено удовлетворенность пациентов качеством лечения. Частота побочных эффектов находилась в пределах 10 % и существенно не отличалась для каждого из препаратов.
Появление в арсенале врача-сексопатолога ингибиторов ФДЭ 5 позволило значительно расширить круг пациентов и возможностей в лечении сексуальных дисфункций. Благодаря этой группе препаратов применение стандартов качества лечения, получение стойких положительных результатов стало возможным у целой группы больных, чей соматический статус отягощен артериальной гипертензией, атеросклерозом, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца. Патогенетичность действия в данном случае позволяет добиться удовлетворительного эффекта у лиц с выраженным повреждением эндотелия. Избирательность действия сочетается с воздействием на общий тонус сосудов, мягким снижением АД, прямым вазодилатирующим эффектом, что позволяет больным более адекватно и органично адаптироваться к физической нагрузке, возникающей во время коитуса. Курабельность пациентов с органической сосудистой патологией, восстановление под контролем врача ранее утраченной способности к регулярной успешной интроекции, возможность индивидуального выбора препарата с учётом мнения и пожеланий пациента, подбора дозировки, комбинации с другими вазоактивными веществами, при неэффективности остальных методов лечения и наличия широчайшего спектра противопоказаний и ограничений, является несомненным успехом создателей препарата. Данная группа пациентов избавляется также от дополнительного риска, связанного с осложнениями после интракавернозного введения простагландинов (инфицирование, кровоизлияния, склерозирование белочной оболочки и каверн) и послеоперационных осложнений при эндофаллопротезировании.
Наличие на фармацевтическом рынке такого мощного бренда, как « Виагра» (Pfizer) сделало возможным создание целого ряда генерических препаратов, более низких по цене и доступных для более широких социальных групп. Это несомненно улучшило экономические возможности лечения у целого ряда больных с ЭД. Клинические испытания генериков выявили их достоверную эффективность и безопасность, обосновали их право занимать определенную нишу на фармацевтическом рынке. В странах с нестабильной экономической ситуацией они являются препаратами выбора. Однако, справедливости ради, нужно отметить, что целый ряд сравнительных испытаний и оценка клинической эффективности подтвердили преимущество оригинального препарата.
Столь подробное изучение и описание эффектов силденафила обусловлено тем, что «Виагра» явилась пионером в группе препаратов, созданных на основе современных достижений в исследовании регуляции сократительного тонуса гладких мышц сосудистой системы полового члена и эректильных тканей. Дальнейшее использование и развитие фармакологии на базе принципов пероральной терапии (эффективность, переносимость, простота, обратимость, неинвазивность) привели к появлению на рынке препаратов «Сиалис» (тадалафил) и «Левитра» (варденафил) (2003 г.).
Выпущенный фирмой «Lilly» (США) препарат «Сиалис» разработан для целенаправленного лечения, ориентированного на нужды, ожидания, и, прежде всего, образ жизни пациентов. Отличительным качеством тадалафила является, конечно, пролонгированность его действия. 36-часовой диапазон эффективности позволяет спокойнее относиться к так называемоему «планированию» полового акта и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Отсутствие жёстко ограниченного временного интервала также позитивно влияет на психоэмоциональную составляющую общения супружеской пары, гармонизируя и межличностные отношения супругов, формируя у мужчины уверенность в успехе и достаточности его как сексуального объекта. Среднее время между приёмом дозы и попыткой полового акта достоверно больше для тадалафила, чем для силденафила (~5,5 часов и ~2,6 часов, соответственно).Самым ранним временем наступления эрекции после прёма тадалафила было 16 минут (32 % успешных попыток), а через 30 минут эффект наблюдался у 52 % мужчин. Возможность приёма тадалафила задолго до предполагаемой сексуальной активности обеспечивает гибкость и разнообразие в способах получения сексуального удовлетворения. Поведенческий показатель предпочтения лекарства указывает на группу больных, для которых сексуальная жизнь является важным «эпизодом» в череде событий и ощущений, которые мужчины стремятся получить в отдельно взятом временном промежутке, ощутить «вкус жизни», где сексуальные контакты являются важной составляющей среди спектра удовольствий, доступных мужчине. Недаром в США тадалафил уже назвали «week-ender». Несомненным положительным моментом, исходя из предложенной позиции, является независимость фармакокинетики препарата от приёма пищи и алкоголя, стандартность дозировки, т.е., максимально упрощённый для потребителя процесс приёма лекарства.
Различия в фармакологическом действии между препаратами могут формировать как мнение врача, так и предпочтения пациента. Учет данных факторов влияет на принятие конечного решения и выбор тактики лечения. И если перечисленные выше принципы пероральной терапии воспринимаются пациентом как должные, то на первый план выходят такие немедицинские факторы, как «естественность» полового акта, продолжительность действия препарата, возможность взаимодействия с пищей и алкоголем, приемлемость данного вида лечения для полового партнера .
Проблема выбора является неоднозначной, дискуссионной, требующей оптимизации подходов к ее исследованию. Назначения врача прежде всего учитывают психологический и соматический статус пациента, наличие сочетанной патологии, знания о различиях в механизме действия каждого препарата.
Так, тадалафил обладает высокой тропностью к ФДЭ 11 – основному изоферменту фосфодиэстеразы предстательной железы. Ингибирование ФДЭ в простате приводит к повышению уровня цикличекских нуклеотидов, протеинкиназ и метаболической активности клеток , что является серьезным ограничивающим фактором на фоне активного воспаления. Тадалафил в 780 раз более селективен к ФДЭ 6, которая находится в фоторецепторах нейронов сетчатки, что объясняет отсутствие влияния «Сиалиса» на цветоощущение.
Положительным фактором, позволяющим выделить тадалафил и варденафил, является их эффективность, не зависящая от приема пищи и алкоголя . Вопрос о «допустимой» алкоголизации перед сексуальным контактом рассматривается большим количеством мужчин утвердительно, поэтому актуально доказанное сохранение фармакокинетического профиля препаратов в этих условиях.
Исследования селективного действия варденафила позволили установить, что «Левитра» блокирует ФДЭ 5 в 300 раз мощнее, чем ФДЭ 11, и в 16 раз мощнее, чем ФДЭ 6 . По мощности блокирующего действия ФДЭ 5 варденафил превосходит остальные ингибиторы ФДЭ, силденафил, в частности – в 10 раз . Такое направленное действие на целевой изофермент позволяет достигнуть выраженного эффекта при использовании небольших терапевтических доз препарата. Клиническими исследованиями подтверждена эффективность варденафила у больных с сахарным диабетом и после нервосберегающей простатэктомии .
Оценивая уровень безопасности и побочных явлений, связанных с применением ингибиторов ФДЭ 5, можно отметить приблизительную равноценность в частоте нежелательных побочных эффектов, характерных для данной группы препаратов, и, в целом, хорошую их переносимость.
Основными побочными эффектами являлись головная боль, заложенность носа, приливы жара, диспепсия, диарея, тошнота, головокружение. В форме единичных случаев отмечались боли в спине, конъюнктивальная гиперемия, назофарингит, нарушение остроты зрения.
Противопоказаниями к применению блокаторов ФДЭ 5 определены: гиперчувствительность к компонентам препарата, одновременный приём нитратов или донаторов окиси азота, ингибиторов протеаз ВИЧ (индинавир, ротанавир).
Подходы к терапии ЭД ингибиторами ФДЭ только лишь как к средству, принимаемому лишь по мере необходимости, в последнее время подвергаются пересмотру и активному дискутированию. Имеются сведения, что длительный (от 6 месяцев) планомерный приём силденафила убедительно повышает прогнозируемость и качество последующих эрекций. Предполагаемый механизм развития данного эффекта был описан выше.
Необходимые клинические исследования, помимо данных о переносимости и эффективности, начали дополнять данными о том, насколько разные ингибиторы ФДЭ отвечают ожиданиям мужчин с ЭД, и в том числе, какое влияние оказывает лечение ингибиторами ФДЭ 5 на качество жизни и сексуальное здоровье. Изучается вопрос о том, могут ли индивидуальные свойства препарата формировать предпочтения пациентов. Различия пациентов по половой конституции, типам темперамента, возрасту, социальному статусу и материальному достатку, психологический микроклимат в супружеской паре, отношение партнёрши непосредственно к мужчине и к самому процессу лечения – все эти факторы могут вносить достаточную долю субъективности в индивидуальную оценку пациентом эффективности препарата и качества лечения. Специального сбора данных о причинах предпочтения того или иного препарата пациентами не проводилось, поэтому, например, декларируемые заявления о начале и продолжительности действия препарата, имеющие значение для временной вариабильности сексуальной активности партнёров, могли послужить источником дополнительной ошибки в исследованиях. Так, упоминание о том, что тадалафил обеспечивает «гибкость» сексуальных отношений, могло оказать влияние на выражение предпочтений пациентов. 24- часовое «окно» клинической эффективности тадалафила может устроить многие пары, которые предпочитают более «естественный», менее запланированный половой контакт с возможностью предпринимать попытки сексуальной активности в любое время дня, независимо от приёма пищи и алкоголя. Интересно, однако, что потребность в длительном действии препарата («действует на протяжении 24 часов») имеется только у 13 % респондентов . Следует также учесть, что многие случаи недостаточной эффективности (реальной или ощущаемой субъективно) можно объяснить недостаточным образованием партнёров: отсутствие знаний о том,что ингибиторы ФДЭ 5 эффективны только при достаточной сексуальной стимуляции, и что силденафил требуется принимать на пустой желудок за 1 час до полового акта.
Сложность сравнительной оценки состоит в том, что анализу должны подвергаться субъективные оценки и предпочтения пациентов, а выведение статистически достоверных значений предполагает максимальную объективизацию исходных показателей и процесса исследования.
Таким образом, наличие в группе ингибиторов ФДЭ 5 нескольких препаратов даёт возможность осуществить более гибкий и индивидуальный подход к лечению ЭД с учётом медицинских показаний, а также индивидуальных предпочтений и приоритетов пациента.
Список литературы:
1. Возіанов О.Ф. , Горпинченко І.І. , Бойко М.І. Застосування віагри в лікуванні пацієнтів з еректільною дисфункціею Урологія 2000; 4: 64 – 66.
2. Сексология и андрологія / Под редакцией А.Ф. Возианова и И.И.Горпинченко/ – К.: Абрис, 1997. – с. 120-125.
3. Горпинченко И.И. Эректильная дисфункция: діагностика и современные методы лечения. Здоровье мужчины 2002; 1: 9-11.
4. Н.И. Бойко. Виагра: 5лет на рынке. // Здоровье мужчины 2003; 2: 15-19.
5. И.И,Горпинченко. Коррекция эректильной дисфункции в комплексе патогенетической терапии пациентов с хроническим простатитом (обзор литературы) Здоровье мужчины 2004; 4; 78-80
6. И.И.Горпинченко. Левитра: уникальное сочетание свойств (обзор литературы) Здоровье мужчины 2004; 2 ; 105-108
7. Лоран О.Б., Аляев Ю.Г., Щеплев П.А. и др.. Виагра (силденафила цитрат) в лечении больных с эректильной дисфункцией. Урология 2000; 1: 30 – 33.
8. Инструкция для врачей по применению препарата “Виагра” (Pfiser, 1998).
9. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The International Index of Erectile Function (IIEF) : a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: 822-830.
10. Althof SE, Corty EW, Levine SB, et al. EDITS: development of questionnares for evaluating satisfaction with treatments for erectile dysfunctions. Urology 1999; 53,4: 793-799.
11. Sexual Medicine. Sexual Dysfunction in Men and Women. 2 nd International Consultation on Sexual Dysfunction – Paris 2004: 515-516.
12. Bischoff E. et al. The inhibitory selectivity of vardenafil on bovine and human recombinant phosphodiesterase isoenzymes. Int. J. Impot. Res. 2001; 13 (Suppl. 4): 41.
13. Levitra. Product monograph. Bayer AG, 51368 Leverkusen, Germany; 2003;55.
14. Goldstein I. , et al. Diabetes care 2003; 26: 777-783.
15. Brock G. , et al. Eur. Urol. 2002; 1 (Suppl 1) :152.
16. Sand M. Poster presented 10 th ISSIR, Montreal September 2002.
Дата создания: 14.02.2017
Дата последнего изменения: 22.02.2017
Ингибиторы ФДЭ-5 на примере таких препаратов как: «Виагра», «Левитра» и «Сиалис»
Силденафил («Виагра») был разрешён к продаже FDA в 1998 г. Это вещество совершило прорыв в практике лечения эректильной дисфункции. Оно стало невероятно популярным благодаря эффективности и простоте использования. В 2003 г FDA одобрила ещё два действующих вещества - Варденафил («Левитра») и Тадалафил («Сиалис»). Спустя 5 лет (в январе 2008 г) на рынке появился «Сиалис» со сниженной дозой действующего вещества. Этот препарат предназначен для ежедневного употребления. Он позволяет (по крайней мере теоретически) заниматься сексом в любой момент без предварительного планирования.
Все три препарата работают по одному принципу, воздействуя на физиологию полового органа. Содержащиеся в них активные вещества блокируют фермент ФДЭ-5, который разрушает необходимый для эрекции циклический гуанозинмонофосфат. Благодаря этому пенис наполняется кровью и находится в состоянии эрекции столько, сколько нужно для успешного совершения полового акта.
Важно понимать, что ни одно из перечисленных лекарств не является афродизиаком. Чтобы они начали действовать и вызвали эрекцию, нужна сексуальная стимуляция. Различия между ними заключаются в быстродействии и длительности эффекта (табл. 1). Дольше всего действует Cialis для ежедневного употребления, который поддерживает постоянное количество действующего вещества в крови. Затем идёт Cialis в стандартной дозировке, Levitra и Viagra.
Среди таблеток, не предназначенных для ежедневного применения, стоит отметить «Левитру». Это лекарство начинает действовать несколько быстрее, чем «Виагра» (в пределах получаса). Впрочем, FDA рекомендует оба препарата принимать примерно за час до сексуальной активности.
Имеются данные о том, что «Левитра» способна помочь мужчинам, не реагирующим на «Виагру». Некоторые врачи скептически относятся к подобным заявлениям. Но вреда не будет, если мужчина попробует поочерёдно все три препарата, чтобы оценить их действие.
«Сиалис» действует дольше, чем другие препараты. Если «Виагра» и «Левитра» сохраняют активность в пределах 4-5 ч (иногда до 12 ч), то Cialis даёт возможность не беспокоиться насчёт потенции в течение 24-36 ч. Поэтому его называют «лекарством на все выходные». Цель ежедневного приёма средства с пониженной дозой заключается в том, чтобы всегда быть готовым к сексу. Имеется ещё одно преимущество
«Сиалиса» и «Левитры» перед «Виагрой» - их можно принимать даже после плотного приёма пищи с высоким содержанием жира.
| Вещество | Начало действия | Время действия | Преимущества | Недостатки | Примерная стоимость |
|---|---|---|---|---|---|
| Sildenafil (Viagra) | 30-60 мин | 4-5 ч | Пероральный приём, высокая эффективность (ок. 70%), низкая вероятность появления побочных эффектов | ~ 15-20$ за таблетку | |
| Vardenafil (Levitra) | 15-30 мин | 4-5 ч | |||
| Tadalafil (36-часовой Cialis) | 30-45 мин | 24-36 ч | |||
| Tadalafil (Cialis для ежедневного приёма) | Постоянное присутствие в крови | В любое время, когда имеется сексуальная стимуляция | Пероральный приём. Согласно имеющимся данным, эффективность зависит от дозировки (2,5 или 5 мг) и степени тяжести ЭД | Нельзя совмещать с нитратсодержащими препаратами, не рекомендуется мужчинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы | ~4-5$ в день |
| Yohimbine (Yocon) | Ежедневный приём на протяжении 2-3 недель | На протяжении всего курса | Пероральный приём, умеренная эффективность (40%). Отличный вариант для людей с непереносимостью к «Виагре» и подобным препаратам | Побочные эффекты (бессонница, учащённое сердцебиение, повышенное кровяное давление, нервозность) | ~0,27-0,54$ в день |
| Alprostadil в инъекциях (Caverject, Edex) | 5-20 мин | 30-60 мин | Высокая эффективность (ок. 80%), низкая вероятность появления побочных эффектов | Требуется специальное обучение. Многие мужчины во время инъекции испытывают боль в пенисе. Возможна также болезненная эрекция. | ~43-49$ за инъекцию |
| Alprostadil в таблетках (Muse) | 5-15 мин | 30-60 мин | Средняя эффективность (ок. 30%) | Может стать причиной головокружения и болевых ощущений в половом органе | 30-36$ за таблетку |
| Вакуумная помпа | Мгновенно | До тех пор, пока помпа располагается у основания пениса. После удаления эрекция исчезает. | Высокая эффективность (ок. 80%). Какие-либо серьёзные побочные эффекты отсутствуют. | Требуется специальное обучение. Устройство громоздкое и неудобное, может стать причиной онемения пениса или кровоподтёков. | 160-425$ за устройство |
| Эрекционный бандаж (Actis, Erecxel) | Мгновенно | На протяжении использования | Высокая эффективность при правильном использовании. Отличное средство для мужчин с венозным оттоком. | Может причинять дискомфорт | 4-16$ за бандаж (многоразовый) |
Эффективность
Среди трёх лекарств для лечения импотенции дольше всех на рынке присутствует «Виагра». Поэтому она является наиболее изученной. В масштабном исследовании с участием 6659 мужчин Viagra помогла совершить половой акт (по крайней мере 1 раз) 83% мужчин. С другой стороны, этот препарат нельзя назвать панацеей.Эффективность
Журнал Journal of Urology опубликовал результаты исследования, проведенного в 2001 г. В этот раз Viagra показала более скромные результаты. Учёные установили, что лекарство способствовало успешному совершению полового акта в 69% случаев. Показатели эффективности для «Левитры» и 36-часового «Сиалиса» оказались на уровне 59% и 69% соответственно. Меньше всего информации о ежедневных таблетках Cialis. Нам известно о данных только одного исследования, в котором было установлено, что эффективность препарата зависит от дозировки (2,5 или 5 мг) и степени тяжести эректильной дисфункции:
тяжёлая степень ЭД - эффективность в пределах от 27% (2,5 мг) до 33% (5 мг);
средняя степень ЭД - от 56% (2,5 мг) до 61% (5 мг);
лёгкая степень ЭД - от 73% (2,5 мг) до 82% (5 мг).
Стоит также отметить, что в группе с плацебо эффективность составила 57% (лёгкая степень ЭД), 27% (средняя степень ЭД) и 9% (тяжёлая степень ЭД).
Установлено, что «Виагра» способна помочь мужчинам, у которых эректильная дисфункция развилась в результате повреждения спинного мозга. Им препарат помогает в 83% случаев. У людей с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями эффективность была ещё ниже - примерно 50%. В случае с радикальной простатэктомией Viagra оказывает помощь в 30% случаев.
Эректильная дисфункция с точки зрения отдельного человека
Эректильная дисфункция лежит не только в плоскости психологических и медицинских проблем. Люди, не имеющие постоянных партнёров, тоже хотят быть сексуально активными. Перед ними стоит ряд собственных вопросов и проблем.
Если вы окажетесь в их ситуации, то встанете перед вопросом, что стоит рассказать новому сексуальному партнёру, а о чём лучше промолчать. На этот вопрос однозначного ответа не существует. Всё зависит от того, насколько вы готовы признаться в своих сексуальных проблемах, а также от используемого метода терапии. К примеру, таблетку можно принять незаметно, а другие способы достижения эрекции скрыть не удастся.
Если лечение прошло успешно, можно ничего не рассказывать партнёру об эректильной дисфункции даже если собираетесь наладить постоянные отношения. Если же проблемы периодически возникают, можно их вместе обсудить. Причём сделать это лучше не во время интимной близости, а в процессе спокойной беседы.
Расскажите партнёру о вашем состоянии, а также об известных вам причинах заболевания. Если вы собираетесь пройти курс лечения, обсудите возможные методы терапии. Ничего не скрывайте от партнёра и постарайтесь ответить на все её вопросы. Когда подойдёт время сексуальной близости, не торопитесь. Вы можете обнаружить, что после спокойного совместного обсуждения проблемы состояние улучшилось.
Побочные эффекты
Побочные эффекты после приёма всех трёх препаратов примерно одинаковые. Принцип действия этих лекарств заключается в расслаблении гладкой мускулатуры и расширении кровеносных сосудов (главным образом в пенисе, но также и во всём теле). Наиболее часто встречающимся побочным эффектом является головная боль, которая появляется у 16% мужчин (рис. 1). Среди других реакций организма можно отметить покраснение лица, расстройство желудка, заложенность носа, воспаление мочевыводящих путей. Но если принимать лекарства согласно инструкции, побочные эффекты проходят в довольно мягкой форме и исчезают через несколько часов. В редких случаях у некоторых мужчин возникают временные лёгкие расстройства зрения. В основном это выражается в избытке синего цвета. Но может также проявляться излишняя светочувствительность и расфокусированность. Мужчины с пигментным ретинитом (редкое заболевание глаз) должны с осторожностью использовать эти лекарства.
В 2005 г появились данные о влиянии «Виагры» на другое редкое глазное заболевание (ишемическую оптическую нейропатию), которое способно привести к полной слепоте. Правда, в 2006 г было зарегистрировано всего 50 подобных случаев. Это немного, если сравнивать с миллионами случаев, когда лекарство помогло вылечить эректильную дисфункцию. Чтобы не было проблем, мужчинам старше 50 лет необходимо регулярно проходить осмотры у окулиста и сообщать врачу о всех подозрительных случаях с изменением зрительной функции после приёма ингибитора ФДЭ-5.
Документально зарегистрирован ещё один редкий побочный эффект - внезапная потеря слуха. В 2007 г FDA сделала заявление о том, что данная реакция почти всегда необратима. Временная потеря слуха наблюдалась лишь в ⅓ случаев.
Взаимодействие с другими лекарствами
В течение нескольких часов после приёма лекарства, содержащего ингибитор ФДЭ-5, наблюдается тенденция к падению кровяного давления. Систолическое (верхнее) давление может опуститься на 8-10 мм рт.ст. Диастолическое (нижнее) давление опускается на 5-6
мм рт.ст. Поэтому очень важно избегать одновременного приёма ингибиторов ФДЭ-5 и нитратсодержащих препаратов, т.к. последние тоже понижают давление. Совмещение этих двух типов лекарств может привести к опасному для жизни понижению давления (нитраты и нитриты, содержащиеся в пище, в расчёт не берутся). Нельзя принимать лекарства с ингибиторами ФДЭ-5, если используются нитратсодержащие препараты длительного действия:
изосорбида динитрат (Isordil, Sorbitrate и др.);
изосорбида мононитрат (Imdur, Ismo и др.);
пластырь либо паста с нитроглицерином.
Мужчины, принимающие так называемые альфа-блокаторы, должны с осторожностью относиться к ингибиторам ФДЭ-5. Это лекарства, в состав которых входит Доксазозин (Cardura), Теразозин (Hytrin) или Тамсулозин (Flomax). Данные вещества используются для лечения гиперплазии предстательной железы и высокого кровяного давления. Если вы принимаете альфа-блокаторы, перед использованием ингибитора ФДЭ-5 проконсультируйтесь у врача. Например, «Виагру» нельзя использовать в течение минимум 4 ч после приёма альфа-блокатора.
С ингибиторами ФДЭ-5 взаимодействует ещё один широко распространённый препарат - Циметидин (Tagamet). Он используется для лечения тяжёлой формы изжоги и язвы желудка. «Тагамет» замедляет распад «Виагры», «Левитры» и «Сиалиса». Это может привести к удвоению уровня содержания в крови Силденафила, Варденпфила и Тадалафила. Поэтому люди, принимающие Циметидин, должны начать с уменьшенных доз ингибиторов ФДЭ-5. Данных о взаимодействии этих лекарств нет. Но вероятность появления побочных эффектов может повыситься.
Стоит ли принимать лекарства от эректильной дисфункции ежедневно?
«Сиалис» выпускается в версии для ежедневного приёма. Это позволяет сохранять непрерывный эффект. Если вы рассматриваете возможность приёма ежедневного лекарства, обсудите её с врачом и ответьте на следующие вопросы:
- Как часто вы употребляете алкоголь? Постоянно напиваться до опьянения в любом случае вредно для здоровья. Особенно осторожно нужно вести себя во время ежедневного приёма «Сиалиса». У людей, злоупотребляющих алкоголем, препарат может вызвать опасное снижение кровяного давления. Конечно, это справедливо и для обычной формы лекарства. Но стандартный «Сиалис» действует не постоянно, а на протяжении 36 ч. Поэтому в данном случае проблема не вызывает сильных опасений.
Как часто вы занимаетесь сексом? Если интимная близость у вас случается два раза в неделю и чаще, будет разумно поддерживать постоянный уровень препарата в крови.
Насколько важна для вас спонтанность в занятиях сексом? Принимая таблетку ежедневно, вы всегда будете готовы к интимной близости в том случае, если эта форма лекарства на вас действует (низкая доза действующего вещества эффективна не для всех мужчин). Обычный «Сиалис», не предназначенный для ежедневного приёма, действует до 36 ч. Чаще всего этого времени достаточно, чтобы иметь спонтанные половые контакты.
Насколько для вас важна стоимость лекарства? Производитель заявляет, что месячный запас ежедневного «Сиалиса» стоит столько же, сколько 8 таблеток стандартной формы лекарства. На деле ситуация может быть другой. Сравните цены обеих версий препарата.
Принимаете ли вы другие лекарства? Мужчинам, которые принимают нитратсодержащие лекарства, противопоказаны ингибиторы ФДЭ-5. В любом случае лучше проконсультироваться с врачом. Возможно, препарат, который вы принимаете, тоже взаимодействует с ингибиторами ФДЭ-5. Это может быть средство, понижающее давление, альфа-блокатор, противогрибковый препарат, лекарство от ВИЧ.
Наблюдались ли у вас побочные эффекты после приёма лекарств от эректильной дисфункции? Ежедневный приём таблеток со сниженным количеством действующего вещества может помочь избавиться от побочных эффектов. Правда, эффективность средства тоже может снизиться. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты - головная боль, диспепсия, боль в спине и мышцах.
На момент написания статьи Cialis являлся единственным препаратом, имеющим форму для ежедневного приёма. Начальная доза составляет 2,5 мг Тадалафила. Если она оказалась неэффективной, её можно увеличить до 5 мг. Ежедневный приём части таблетки «Левитры» или «Виагры», разделённой для уменьшения дозы, может оказаться опрометчивым шагом. На данный момент не существует каких-либо
данных о безопасности и эффективности этих препаратов при ежедневном приёме.
На что ещё обратить внимание?
Ингибиторы ФДЭ-5 довольно дорогие (примерно 15-20$ за таблетку). Но можно найти медицинскую страховку, покрывающую эти расходы. Правда, обычно страховики погашают стоимость максимум четырёх таблеток в месяц. Но высокая цена - не единственная проблема, которая может возникнуть в результате приёма ингибиторов ФДЭ-5.
Некоторые партнёры, прожившие друг с другом довольно долго, начинают чувствовать себя вполне комфортно без секса. Если лечение окажется успешным, придётся перестраивать отношения. Кроме того, не воспримет ли партнёр ваше сообщение о начале приёма лекарств как давление и склонение к более частым занятиям сексом. Будет ли партнёр иметь соответствующий настрой в то время, когда вы примете таблетку? Лучший способ ответить на эти вопросы - обсудить их с партнёром. Особенно это важно, когда вы находитесь на этапе установления отношений. Ваш партнёр должен знать, что вы принимаете или собираетесь принимать лекарство для потенции.
Какое лекарство является лидером продаж?
Пионером рынка лекарств против эректильной дисфункции была «Виагра», производство которой началось в 1998 г. На протяжении 5 лет она сохраняла лидерство в общем объёме продаж различных средств для борьбы с импотенцией. За это время Viagra успела собрать огромное количество лояльных потребителей и выработать доверие к бренду. Поэтому в 2003 г, когда на рынке появились конкуренты, «Виагра» осталась самым востребованным препаратом. В настоящее время она сохраняет лидерство по объёмам продаж. Но прирост продаж идёт медленнее, чем у «Сиалиса», который вплотную приблизился к лидеру.
В 2009 и 2010 гг происходило снижение объёма продаж «Виагры» на 2%. В то же время объёмы продаж Cialis выросли на 8% (2009 г) и 9% (2010 г). Отчасти такой успех обязан агрессивной маркетинговой кампании, благодаря которой название препарата «Сиалис» стало именем нарицательным (как «Виагра»). Но гораздо более важное влияние на популярность лекарства оказали два других фактора. Во-первых, Cialis является единственным средством, у которого имеется версия для ежедневного применения. Во-вторых, препарат имеет более длительный период действия (24-36 ч против 4-5 ч у «Виагры» и «Левитры»).
На рис. 2 показаны объёмы продаж всех трёх препаратов по всему миру. В 2010 г было продано «Виагры» на 1934000000$, а «Сиалиса» на 1699000000$. «Левитра» значительно отстаёт от лидеров. Её объёмы продаж указаны в евро. В 2010 г этого препарата было реализовано на 429000000€.
Рис. 2. Ежегодные продажи «Виагры», «Сиалиса» и «Левитры»
Можно сказать, что монополия «Виагры» на рынке закончилась. Постепенно на трон поднимается «Сиалис».
Компот из вишни на зиму в банках (8 рецептов)
Компот из облепихи: вкусный защитник здоровья вашего ребенка Можно ли делать компот из облепихи
К чему снится салат из овощей: разбираемся в сновидении
Мифы о сотворении мира египетская мифология
Выручка в зарубежных странах