Классификация острого почечного повреждения. Острое почечное повреждение (ОПП): причины, симптомы, диагностика и лечение

Кр.сыв.*- креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация (см.приложение 1, 2).

Исследования, проведенные у детей чуть позже, показали почти одинаковое значение выбранных критериев для ОПП в детском возрасте (табл. 2).

Таблица 2

Модифицированные критерии RIFLE для детей (ADQI, 2007)

Рассматривая проблему определения и стратификации тяжести ОПП, эксперты ADQI исходили из ряда принципов:

· Изменения функции почек должны отсчитываться от определенного базального уровня;

· Должна быть учтена возможность острого ухудшения функции почек у пациентов с уже существующей хронической почечной дисфункцией («ОПП на фоне ХБП»);

· Критерии диагностики и оценки тяжести ОПП должны быть легко применимыми в различных клинических центрах;

· Должны быть определены чувствительность и специфичность этих критериев.

Таким образом, для определения ОПП выбраны 2 критерия – сывороточный креатинин и диурез. Надо учесть, что в 50% ОПП может быть неолигурическим, то есть Кр.сыв. в таких случаях – единственный критерий ОПП. Диагностическая ценность RIFLE подтверждена >200.000 случаями.

Еще одна Международная рабочая группа по изучению ОПП – AKIN предложила классификацию, очень сходную с RIFLE (табл. 3).

Таблица 3

Классификация ОПП (AKIN)

Отличия этих двух классификаций заключаются в том, что по RIFLE оценивается повышение уровня креатинина в течение 7 дней, а по AKIN – в течение 48 часов. Также в последней, как видно из таблицы 3, выделены первые 3 стадии вместо 5.

В период подготовки настоящего учебного пособия в марте 2012 года опубликованы «Практические Клинические рекомендации по ОПП» под эгидой KDIGO, где дано следующее определение ОПП, с учетом предложений обеих указанных групп.

Таблица 4

Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Новое определение ОПП предложено не только для нефролога и интенсивиста, но и для врачей,встречающихся с ОПП не ежедневно. От того, насколько будут знакомы эти врачи с критериями ОПП, будут зависеть положительные стороны новой классификации. Она не заменяет другие классификации ОПП. Критерии ОПП настораживает врача на предмет возможного ОПП, помогают вовремя его диагностировать, включая его неолигурический вариант. Предлагается учитывать возможность быстрого развития (менее 48 часов) снижения функции почек и как ориентир – абсолютный прирост креатинина за это время на ≥26,5 мкмоль/л. Развитие ОПП может произойти за 1-7 суток и уровень креатинина повыситься в 1,5 раза и выше. Из классификации следует, что почечная дисфункция, существующая даже более месяца, может рассматриваться как «острая». Классификация RIFLE позволяет определить временную грань между ОПП и ХБП. ОПП присутствует менее 3 месяцев.

· Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI по ведению ХБП.

· Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».

Пациенты с риском развития ОПП должны наблюдаться с тщательным контролем Кр.сыв. и объема мочи. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).

ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы: преренальное, ренальное и постренальное. К их развитию могут привести множество причин (рис. 1).

Рисунок 1. Классификация основных причин ОПП (Томилина Н.А., Подкорытная Л.П., 2009 г.).

Преренальные причины

Преренальные причины обусловливают большинство случаев ОПП. Они составляют превалирующую часть (50-60%) ОПП. Спектр причин ОПП в развитых странах за последние десятилетия изменился в связи с внедрением новых диагностических и терапевтических мероприятий (т.н. «госпитальное» ОПП). В последние 30 лет увеличилась доля случаев тяжелого ОПП, нуждающихся в диализной терапии. Преренальное ОПП может возникать у пациентов с гиповолемией (уменьшение объема циркулирующей крови - ОЦК) или нормо-гиперволемией (недостаточное наполнение артерий) (рис. 2).

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения (Томилина Н.А., Подкорытная Л.П., 2009 г.).

Истинное уменьшение ОЦК или гиповолемия развивается вследствие кровотечений, рвоты, диареи, при ожогах, усиленном диурезе после диуретиков, при осмотическом диурезе (глюкозурия), также состояниях с перераспределением объемов жидкости организма (секвестрация внеклеточной жидкости или потеря в «третье пространство»), возникающих при перитоните, панкреатите, нефротическом синдроме и других случаях, протекающих с тяжелой гипоальбуминемей, синдроме системного воспалительного ответа.

Клинический пример №1

У девочки, 1,5 лет, находящейся в детской инфекционной больнице, уменьшился диурез до полного отсутствия. Начало заболевания, со слов мамы, 3 дня назад с появления жидкого стула до 15-20 раз в сутки, желто-зеленого цвета, рвоты 7-8 раз в сутки принятой пищей и жидкостью. При осмотре девочка в сознании, вялая, глаза запавшие, кожа сухая, тургор кожи резко снижен. Время капиллярного восстановления кровотока более 4 сек. Масса тела 9,8 кг, рост 88 см (при взвешивании месяц назад вес-12,9 кг). Катаральных явлений нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС 150 в мин, АД 65/30 мм.рт.ст. Живот не увеличен, болезнен при пальпации в области пупка, печень и селезенка не увеличены. Мочи нет, диурез купировался. ОАК: Нв 140 г/л, эритроциты 5,4*10 12 /л, гематокрит 52%, лейкоциты 12,5*10 9 /л, тромбоциты 715*10 9 /л. Биохимический анализ крови: креатинин 150 мкмоль/л, мочевина 15 ммоль/л, калий 2,3 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л. В моче (получено 10 мл через уретральный катетер): натрий 10 ммоль/л, мочевина 42 ммоль/л, креатинин 1500 мкмоль/л. FЕ Na <0,7%, FE Ur 28%(см. приложения 5, 6 и таблицу 6).

Обсуждение

У ребенка сильное обезвоживание с потерей веса >3 кг за короткое время (более 20% от массы тела). Дегидратация, некорригированная с первых часов, стала причиной развития преренального острого почечного повреждения. Преренальный генез ОПП подтверждается высоким гематокритом, тромбоцитозом в ОАК, высоким содержанием креатинина и низким натрием в моче, сниженной фракцией экскретируемого натрия в моче FeNa<1% на фоне нормального уровня натрия в крови, сниженной фракцией экскретируемой мочевины (< 35%) и характерным соотношением мочевина/креатинин в крови.

По классификации RIFLE для детей (таблица 2) снижение СКФ ниже 30 мл/мин (или снижение более чем на 75% от исходного уровня) свидетельствует о 3 стадии (F) ОПП. По KDIGO, 2012: повышение креатинина >3 раз от примерного исходного уровня для этого возраста или уровень СКФ <35 мл/мин говорит о стадии F «недостаточность» (таблица 4). Второй критерий – нарушение диуреза - анурия, хотя ее длительность не совсем известна, также говорит о 3 стадии. Таким образом, оба критерия (СКФ и диурез), также уровниFЕ Na и FE Ur соответствуют диагнозу: ОПП, преренальная, стадия 3 (F).

Терапия должна быть направлена на быстрое устранение обезвоживания: перорально или через назогастральный зонд – регидрон, парентеральное введение кристаллоидов, энтеральное питание. Прогноз при своевременной регидратации и устранении преренальной причины - благоприятный. Опасно развитие тяжелого эксикоза и гиповолемии с переходом в ренальную форму ОПП, что может потребовать проведения заместительной почечной терапии (см. главу «Лечение»).

Недостаточное наполнение артерий – это состояние с нормальным или даже повышенным ОЦК, но когда циркуляторные факторы не в состоянии поддерживать адекватную перфузию почек. Такой вариант преренального ОПП развивается вторично у пациентов с заболеваниями сердца с уменьшением сердечного выброса.

Клинический пример №2

70-летний мужчина с артериальной гипертензией и атеросклерозом сосудов госпитализирован с жалобами на одышку, затруднение дыхания в положении лежа, ночные приступы спонтанной одышки в течение последних 10 дней. За последнюю неделю прибавил в весе 5 кг, появились отеки на лодыжках. Принимает дигоксин по 0,25 мкг ежедневно и фуросемид 80 мг однократно. Физикально – двусторонние влажные хрипы в легких. Лабораторные анализы крови: натрий 133 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л, азот мочевины 13 ммоль/л. Назначены постельный режим, индапамид 5 мг/сут, доза фуросемида увеличена до 120 мг*2 р/сут. В течение последующих 3 дней пациент потерял в весе 8 кг, АД 90/50 мм.рт.ст., но за этот период мочевина крови увеличилась до 21,6 ммоль/л, креатинин до 208 мкмоль/л.

Обсуждение

У больного имеются симптомы как левожелудочковой, так и правожелудочковой сердечной недостаточности. Вследствие хронической сердечной недостаточности (ХСН) развилось снижение кровоснабжения тканей. Сердечный выброс поддерживается за счет высокого уровня наполнения желудочков сердца, что ведет к отеку легких и периферическому отеку. Повышение мочевины и креатинина умеренное. Степень повышения мочевины выше, чем креатинина, что является следствием гипоперфузии почек, т.е. ОПП имеет преренальное происхождение. Лечение диуретиками ведет к снижению давления и наполнения желудочков сердца и частичному выведению отечной жидкости. Но происходит дальнейшее уменьшение перфузии тканей, что отражается в последующем увеличении мочевины и креатинина в сыворотке крови и отношения мочевина/креатинин.

У больного – ОПП, преренальное, вследствие сердечной недостаточности, стадия 1 с переходом в стадию 2.

Периферическая вазодилятация при сепсисе, печеночной недостаточности, анафилактическом шоке и вследствие действия антигипертензивных, анестетических препаратов может привести также к преренальной азотемии. Специфическая форма преренального ОПП – гепаторенальный синдром (ГРС) развивается у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Выделяют 2 типа. ГРС 1 типа наиболее тяжелый развивается стремительно и без трансплантации печени смертность в течение 3 месяцев составляет 90% (Р. Шрайер, 2009). ГРС 2 типа развивается у пациентов с рефрактерным асцитом и прогрессирует медленно.

При внутрипочечных гемодинамических нарушениях, развивающихся вследствие различных препаратов, преренальное ОПП возникает из-за двух воздействий: сужения афферентных артериол (преклубочковое воздействие) или расширения эфферентных артериол (постклубочковое воздействие) (рис. 2).

При преренальном ОПП снижение клубочковой фильтрации не сопровождается структурными или клеточными повреждениями почек. Преренальное ОПП обратимо при разрешении состояний, которые привели к гипоперфузии почек.

Острое повреждение почек представляет собой быстро прогрессирующую патологию, которая приводит к полному или частичному повреждению органа выделительной системы . Патогенез острого повреждения почек схож с проявлениями острой почечной недостаточности.

Классификации ОПП

Существует несколько форм классификации заболевания. Одна из них была принята в 2004 году, согласно ей ОПП подразделяется на 5 стадий:

Классификация ОПП от 2004 года

1. Риск – когда показатель креатинина в 1,5-2 раза превышает норму. Видимые повреждения почки отсутствуют, но их можно заметить при проведении ряда инструментальных анализов.
2. Повреждение – стадия, при которой показатель креатинина возрастает до 3 раз по сравнению с нормой. Объем мочи, выделяемой за 6 часов, не превышает 0,5 мл/кг/ч. Выявляются незначительные функциональные расстройства и повреждения почек.
3. Недостаточность – состояние, при котором концентрация креатинина возрастает более чем в 3 раза. Количество выделяемой биологической жидкости за сутки – менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час. Повреждаются ткани почек, нарушается их функционирование. При этом патологические процессы считаются обратимыми.
4. Потеря – если заболевание протекает более 4 недель.
5. Терминальная – состояние, когда почечная недостаточность развивается более 3 месяцев.

Недуг может также проявляться и у детей. Ситуация в этом случае усугубляется отсутствием четко выработанных диагностических мероприятий в отношении выявления патологии. Степень тяжести ОПП у детей определяется по клиренсу креатинина и диурезу:

1. Риск – ухудшение функции фильтрации на 25%. Объем выделяемой биологической жидкости – менее 0,5 мл на кг за 8 часов.
2. Повреждение – снижение СКФ (скорости клубочковой фильтрации) на 50% от нормы, объем выделенной мочи – менее 0,5 мл/кг/ч за 16 часов.
3. Недостаточность – падение СКФ на 75%, отсутствие мочевыделения в течение 12 суток или диурез менее 0,3 мл на кг в час.

Потеря и терминальная стадия имеет такие же характеристики, как для взрослых. ОПП у детей протекает особенно тяжело со смертельными последствиями .

В 2007 году специалистами была усовершенствована система классификации заболевания. Согласно ей любого пациента, получившего заместительную терапию органа мочевыделения, стали относить к 3 стадии заболевания. Эта классификация выглядит следующим образом:

Классификация острого повреждения почек от 2007 года

1. ОПП отмечается при повышении значения креатинина в 1,5 – 1,9 раз по сравнению с нормой . При этом объем выделяемой жидкости не превышает 0,5 мл /кг/ч за 12 часов.
2. Состояние, при котором показатель креатинина в 2 – 2, 9 раза превышает норму . Диурез – менее 0,5 мл/кг/ч за 12 и более часов.
3. Превышение сыворотки креатинина более чем в 3 раза , отсутствие мочеиспускания на протяжении 12 часов.

По показателю креатинина невозможно точно судить о степени повреждения почки и динамики развития патологии.

При некоторых аномальных состояниях (большом объеме мышечной массы, приеме некоторых лекарственных препаратов, рабдомиолизе) показатель может также отклоняться от нормы в большую сторону. Медики ведут активный поиск критериев, по которым можно было бы определить развитие недуга на ранних стадиях.

Почему возникает ОПП?

Патология развивается в результате длительного кислородного голодания органов. В результате этого происходят функциональные и физиологические изменения канальцев почки. При длительном течении патологического процесса происходит дистрофия тканей мочевыделительного органа, а затем гибель его эпителия. В целом причины патологии можно подразделить на несколько групп, в зависимостт от форм ОПП. Рассмотрим их подробнее.

Преренальная форма

ОПП может развиться на фоне:

Ренальная форма ОПП

Причины патологии связаны с повреждением структуры органов мочевыделения из-за:

Редкие ренальные причины заболевания:

• отторжение донорской почки;
• воспаление коры почек;
• удаление одного из органов мочевыделительной системы;
• фосфатная нефропатия.

Постренальнапя форма

Острое повреждение почек проявляется после обструкции мочевыводящих путей. Способствовать развитию патологии могут следующие патологии:

1. Непроходимость почек (из-за образования в них камней, сгустков крови) или мочеточника.
2. Поражение мочевого пузыря.
3. Раковые опухоли репродуктивной системы.
4. Повреждение уретры.

Риск возникновения ОПП повышается, если у больного присутствует один из предрасполагающих факторов:

Наиболее предрасположены к патологическому состоянию следующие категории людей:

• онкобольные;
• женщины;
• лица пожилого возраста;
• негроидная раса;
• пациенты с низким уровнем гемоглобина;
• больные сахарным диабетом.

Лечение пациентов осуществляется в соответствии с причиной возникновения патологии и степенью ее прогрессирования. Обычно, людей, страдающих острой почечной недостаточностью, наблюдают в течение 3 месяцев.

Диагностика

Для постановки диагноза «острое повреждение почки» врачи назначают пациентам прохождение ряда лабораторных и инструментальных исследований:

Также важно дифференцировать преренатальную и ренатальную почечную недостаточность, Быстрая нормализация кровообращения в органе способствует улучшению всех его функций.

Дифференциальный анализ окажется бесполезным, если острое повреждение почек протекает с хронической недостаточностью этого органа.

При выявлении заболевания отменяется прием всех нефротоксичных препаратов, которые были назначены ранее для терапии менее опасных проблем. Кроме того, отменяются:

• лекарства, содержащие калий и магний;
• калийсберегающие мочегонные;
• некоторые группы антибиотиков (аминогликозиды);
• нестероидные анальгетики.

Если без антибиотиков справиться с недугом невозможно, то дозу препарата корректируют. При этом также учитывается наличие у больного отека легких и гиперкалиемии.

Медицинская помощь при отсутствии угрозы для жизни

Схема терапии назначается каждому пациенту индивидуально – в зависимости от формы патологии, длительности ОПП и результатов анализов (концентрации креатинина в сыворотки крови и диурезу). Целью лечения (помимо устранения причины патологии и снятии симптоматической картины заболевания) является минимизация риска развития осложнений.

Для этого важно отказаться от приема нефротоксических средств, поддерживать в норме водно-солевой баланс и придерживаться определенной диеты.

Если состояние не грозит летальным исходом, то вначале выявляют причину возникновения ОПП. Тактика лечения зависит от формы патологии:

Лучшие прогнозы имеет преренальная и постренальная форма острого повреждения почек. При ренальном ОПП смертность пациентов выше, чем при других типах патологии – от 50- 70%.

Основной причиной летального исхода при заболевании, являются осложнения инфекционного характера, такие как:

• воспаление мочеполовых путей;
• пневмония;
• сепсис.

Борьба с недугом, грозящим инфекционными осложнениями, проводится с помощью антибиотиков. На начальных этапах терапии назначаются препараты цефалоспориновой группы 3 поколения. При этом крайне нежелательно использовать противомикробные препараты с нефротоксичным эффектом.

Медицинская помощь при жизнеугрожающих состояниях

Одним из опасных состояний считается гиперкалиемия, с показателем вещества в организме более 5 ммоль/л. Патологическое состояние может стать причиной нарушенного сердечного ритма и вызвать остановку органа кровоснабжения.

Если уровень вещества в крови не превышает 7 ммоль/л, то больному внутривенно вводится Фуросемид. Средство вводится в организм при помощи дозатора из расчета 2 мл на кг массы тела. Если показатель калия в организме превышает 7 ммоль/л, то больному дополнительно проводят гемодиализ. Процедура позволяет очистить кровь от токсинов и различных вредных компонентов. Гемодиализ включает в себя:

Все перечисленные манипуляции позволят на некоторое время (на 2-3 часа) уменьшить уровень калия в крови. Если имеется предположение о повышенном уровне калия в организме пациента, а узнать его концентрацию не представляется возможным, врачи назначают внутривенное введение Фуросемида в комбинации с раствором глюкозы (40%) и инсулином.

Летальным исходом для пациента может закончится ОПП, возникшее на фоне отека легких и гипергидрадации. При признаках опасного состояния необходимо:

• усадить больного или придать ему полусидячее положение;
• подключить пострадавшего к аппарату искусственной вентиляции легких;
• отменить потребление всех жидкостей;
• ввести внутривенно морфин и Фуросемид при показателе САД более 90 мм. рт. ст.;
• при пониженном артериальном давлении ввести в вену вазопрессоры – Допамин или Норадреналин.

Если Фуросемид в сочетании с морфином не дает положительного результата, то больному выполняют гемодиализ. Если нет возможности срочного проведения процедуры по очищению крови, то до ее начала пациенту назначают инфузию нитроглицирина внутривенно.

Диализ показан и тем людям, у которых ОПП возникло на фоне перикардита. Кроме того экстренный гемодиализ показан при:

ОПП, не сопровождающееся инфекционными последствиями, в 90% случае заканчивается благоприятно. Но для того, чтобы лечение прошло как можно эффективнее необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

1. Прекратить прием всех медикаментов с нефротоксическим действием.
2. Потреблять жидкость в том количестве, которое было выделено за предыдущий день с учетом непочечных потерь, например, рвоты, пота и т.д. Количество жидкости можно корректировать при гипо-или гипернатриемии.
3. Отказаться от потребления продуктов с высоким содержанием натрия и калия. Исключение составляют лишь те случаи, когда изначально наблюдался дефицит веществ в организме.

Также необходимо придерживаться специальной диеты. В случае невозможности приема пищи обычным способом прибегают к внутривенному способу питания пациента. При этом риск развития инфекционных осложнений увеличивается. В некоторых случаях врачи назначают соли кальция для поддержания нормального уровня фосфора в крови. Мочевой катетер используют только в крайних случаях, поскольку при его введении увеличивается риск развития уросепсиса.

Группа нарушений, вызванная расстройством функциональности почки (почек), называется острая почечная недостаточность. Это обратимый процесс, который характеризуется нарушением секреторной, фильтрационной, выделительной функций, изменением в водно-электролитном балансе и повышенным содержанием в крови продуктов азотного обмена.

Основные формы, их причины

Выделяют три основные формы острой почечной недостаточности (таблица), помогающие определиться в принятии мер для предотвращения подобного осложнения и лечения патологии:

Формы		Причина			Ситуация, при которой развивается патология
Преренальная		Проявляется вне почек (вызвана нарушением кровообращения)			сердечная недостаточность; нарушение ритма сердца; скопление жидкости у сердца; расстройство стула; скопление жидкости в брюшине; потеря крови; ожог; гипотензия; закупорка сосудов.
Ренальная		Проблема в почках			разрушение клеток ядами; прием лекарственных средств; переливание крови; травма; воспалительный процесс.
Постренальная		Нарушен отток мочи			закупорка почечного протока; наличие новообразования.

Патогенез

Нарушение функциональности почечных телец в корковом слое органа, которые являются важной частью клубочковых структур, определяет патогенез заболевания. Разрушительное влияние функционального расстройства действует в нескольких направлениях. В первую очередь происходит торможение или полная приостановка выделения конечных продуктов азота из крови. С жидкой частью крови они разносятся по всему организму, попадая во внутренние органы и жизненно важные системы. Это приводит к загрязнению, нарушается газообмен в организме. Наличие кислорода в организме уменьшается, углекислого газа увеличивается. От сложившейся ситуации страдают клубочковые структуры почек, наступает их частичное или полное омертвление. Восстановление функции фильтрации при отмирании почечных телец практически исключается. В дальнейшем процесс осложняется воспалением, что приводит к отравлению тканей и крови ядами.

Основные критерии ОПН

Классификация RIFLE

В 2002 году была разработана, а в 2004 году опубликована классификация rifle, позволяющая определить и диагностировать острое повреждение почек. В английских буквах скрыто определение фаз развития почечной недостаточности:

• R - риск;
• I - повреждение;
• F - недостаточность;
• L - утрата функций;
• E - непоправимая (терминальная) степень недостаточности.

Острое почечное повреждение диагностируется при совокупности двух условий:

• временной критерий;
• функциональный критерий (ослабление функций органа, определяющееся количеством выделяемой урины или степени содержания креатинина в крови).

Классификация RIFLE развития ОПН
Класс		Скорость фильтрации в клубочках			Диурез
R риск		Увеличение Ссr в 1,5 раза или снижение СКФ на 25%			< 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 6 ч.
I повреждение		Увеличение Ссr в 2 раза или снижение СКФ на 50%			< 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 12 ч.
F недостаточность		Увеличение Ссr в 3 раз или снижение СКФ на 75%			< 0,3 мл/кг на протяжении ≥ 24 ч. или анурия ≥ 12 ч.
L потеря функции		ОПН на протяжении ≥ 4 недель
Е непоправимая недостаточность		ОПН на протяжении ≥ 3 месяцев
Ccr- уровень креатинина; СКФ - скорость фильтрации в клубочках

Классификация AKIN

Для усовершенствования диагностики путем повышения контроля незначительных отклонений сосредоточения креатинина в крови в 2007 году была усовершенствована классификация группой специалистов AKIN. Упор делается на конечный продукт креатин-фосфатной реакции, исключается скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Острая почечная недостаточность характеризуется следующими критериями:

Симптомы и стадии

Развитие острой почечной недостаточности проходит 4 стадии:

Первая обусловлена воздействием на организм стрессового мотиватора (интоксикация, стресс, большая потеря крови). Клинические признаки не наблюдаются. Общая картина заболевания зависит от причин, вызвавших патологическое состояние.

• Вторая характеризуется резким снижением выделения мочи почками. 300-500 мл урины выделяется за сутки - это олигурия, меньше 50 мл - анурия. Продукты конечного обмена, выводящиеся в здоровом организме через почки, в данной ситуации накапливаются в крови. Нарушается водно-электролитный баланс, заглушается почечная система урегулирования кислотного баланса. Продолжительность зависит от степени повреждения органа, состояние в среднем сохраняется до 14 дней. Больного сопровождают симптомы острой почечной недостаточности:
  • тошнота;
  • рвота;
  • отеки;
  • потеря аппетита;
  • головные боли;
  • сбой сердечного ритма.
• Третья. Характерно резкое увеличение количества выделяемой мочи. Происходит постепенное возобновление объема. Восстанавливаются функции клубочков почки, а отклонения в тканях канальцев сохраняются. Поэтому количество мочевины, креатинина в крови, белка, эритроцитов в моче остается высоким. Опасность для жизни остается.
• Четвертая - выздоравливание. На протяжении 2−3 месяцев приходит в норму содержание в крови продуктов азотсодержащих компонентов и восстанавливается объем суточной мочи. В тяжелом случае количество токсинов остается высоким и процесс переходит в хронический. Для полного восстановления понадобится год.

Острая недостаточность при беременности

Острая болезнь почек во время беременности - опасное для жизни осложнение. Опасность заключается в том, что поражение почек всегда проявляется быстро, за несколько часов или дней. Чаще всего проблема дает о себе знать в начале третьего триместра, после родов. Но существует риск, когда развивается острая почечная недостаточность при инфекционных заболеваниях. Причины развития патологии во время беременности следующие:

• увеличенная нагрузка на почки за счет большего количества крови, проходящего фильтрацию;
• хронические воспалительные процессы органов мочевыделительной системы;
• обострение после аборта или после родов;
• гибель плода во время беременности.

При своевременном обращении внимания на признаки острой почечной недостаточности (боль в спине, снижение мочевыделения, жажда и другие) возможно восстановление функциональности органа и сохранение жизни мамы и ребенка.

При несвоевременном принятии мер заболевание проходит все периоды острой почечной недостаточности, добавляются новые признаки (кровь в кале, немеют конечности) и велика вероятность летального исхода как для женщины, так и для плода. При остром течении заболевания будущая мама обязательно должна консультироваться не только у уролога, но и у гинеколога.

Осложнения и последствия

Острые заболевания почек не проходят гладко, и нередко возникают весомые патологические исходы:

Нарушение водно-солевого баланса может закончиться внезапной остановкой сердца.

• Происходящие перемены подавляют образование эритроцитов, что ведет к развитию анемии.
• На фоне почечной недостаточности происходит понижение иммунных сил организма. Велика вероятность присоединения инфекционных заболеваний. Самое опасное - это сепсис.
• Отклонения в нервной системе, ведущие к заторможенности, дезориентации.
• Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы ведут к развитию сердечной недостаточности, появлению аритмии.
• Сложности в работе желудочно-кишечного тракта могут привести к развитию воспалительного процесса, осложненного кровотечением.
• На фоне проблем с печенью развивается печеночно-почечная недостаточность.

Диагностика острой почечной недостаточности

При подозрении на развитие острой недостаточности врач учитывает историю проявления признаков и осмотр пациента. Дальнейшие клинические рекомендации подкрепляются результатами кфо и лабораторных анализов:

• Анализ крови. Помогает определить:
  • уровень калия;
  • азотистых соединений;
  • количество эритроцитов, тромбоцитов;
  • наличие инфекции.

Анализ мочи. Позволяет оценить степень поражения органа по присутствию осадка в урине. Кроме этого, определяется:

• Оценкой объема суточной мочи контролируется водно-солевой баланс в организме. Для этого моча собирается на протяжении одних суток, ее количество может быть меньше нормы.
• Определение клеток лейкоцитов, как следствие аллергической реакции.
• Фракционная эксекреция натрия, как дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности. При помощи метода определяется количество выводимого с мочой натрия (сравнивается с очищенным в клубочках паренхимы). После этого оценивается степень разрушения почек.

Методы диагностики при помощи механических приборов позволяют рассмотреть орган и оценить трудности процесса (хронический или острый), определить наличие закупорки протоков:

• УЗИ брюшины;
• КТ (компьютерная томография);
• Рентгеноскопия брюшины определяет наличие камней в почках или протоках.

Если причина острого состояния закупорка протоков, могут понадобиться дополнительные виды исследований:

• МРТ, позволяющее оценить степень изменения в структуре органа.
• Пиелография почек. Посредством катетеризации мочеточника вводится контраст для детального анатомического изучения органов мочевыводящей системы.
• Сцинтиграфия почек. Оценивает функциональное состояние органа.

Какое необходимо лечение?

Проявление симптомов, указывающих на развитие острой формы заболевания, указывает на необходимость как можно скорее к больному доставить медицинскую помощь. До того момента, пока не приедет врач, от людей, находящихся рядом, потребуется самообладание для оценки ситуации и оказания необходимой первой помощи.

Неотложная помощь

Необходимая помощь на первой фазе развития заболевания будет носить более профилактический характер, направленный на устранение причин, вызвавших острое состояние, и устранение произошедших нарушений. Для начала больному обеспечивают постельный режим, покой и тепло. Для восстановления движения крови по сосудам проводят капельную терапию при помощи растворов альбумина, глюкозы, манита, плазмы и других. После возобновления объема крови используют мочегонные препараты. Спазмы сосудов купируют новокаиновыми смесями.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности в период развития второй фазы направлена на исключение симптоматики, поскольку ситуация осложняется анурией или олигурией. Лечение острой почечной недостаточности сконцентрировано на устранение последствий отравления организма. Предупреждаются и убираются все состояния, угрожающие жизни больному. Используются гипертонические растворы, витаминные препараты, противосудорожные лекарства и антибиотики.

Эффективное лечение

Медикаментозная терапия проводится в отделении реанимации, учитывая сложность процесса и причины. Острая почечная недостаточность не является первичным заболеванием, поэтому сначала восстанавливают кровоснабжение почек, устраняют потерю крови, улучшают работу сердца. После устранения первопричин понадобятся средства, действующие на восстановление функций почек:

• антибиотик;
• препарат для компенсации объема жидкости;
• мочегонный препарат;
• лекарства для поддержания сердечной деятельности;
• лекарства, улучшающие кровоток;
• промывание желудка (при отравлении).

Синдром острой почечной недостаточности относится к состоянию с высоким летальным исходом. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность выздороветь.

Правильное питание

Патофизиология ОПН (дефицит белка, водно-солевой баланс, жировой обмен) требует придерживаться специальной диетой. Диета при ОПН достаточно строгая, придерживаться ее сложно из-за большого количества ограничений. Но это один из самых эффективных способов остановить развитие патологии. Какие виды продуктов можно есть, а что нужно убрать из рациона питания? Основной алгоритм диетического питания состоит из уменьшения:

• белка;
• соли;
• фосфора;
• калия;
• жидкости.

Вторая важная задача диеты - обеспечение энергетической ценности. Упор делается на растительные жиры, поскольку белки запрещены. Для рациона питания отлично подходят каши: кукурузная крупа и рис. Разрешен прием небольшого количества вина. Важно стимулировать аппетит, для этого придерживаются следующих правил:

• частые приемы пищи, небольшими порциями;
• сначала отдавать предпочтение твердым продуктам, а только после - жидким;
• до принятия еды и после пить не рекомендуется;
• неприятный привкус в ротовой полости убирать при помощи лимона.

Прогноз при ОПН

В современной медицине достаточно возможностей для восстановления функциональности органа. Почки постепенно способны восстановить свою функциональность. Но почечная недостаточность - обострение, которое нередко приводит к летальному исходу. На прогноз влияет степень тяжести заболевания. При острой стадии развития процесса в 20 до 50% случаях лечение заболевания заканчивается смертью. Причины такого исхода:

• сепсис;
• нарушения нервной системы;
• осложнения кровообращения.

При своевременном обращении к врачу, не допустив осложнений, функции почек восстанавливаются в 90% всех случаев. Хронические процессы требуют постоянного контроля, но после введения в терапию процедур гемодиализа, трансплантации смертность людей с проблемами почек существенно снизилась.

Профилактика

С целью предотвращения ошибочных действий прописаны национальные рекомендации. Основная профилактика состоит в своевременном лечении заболеваний. Необходимое лечение предотвращает повреждение почек или делает его минимальным. Кроме этого, важно с осторожностью относиться к приему лекарств. Нельзя принимать медикаменты без контроля врачей. В зоне риска находятся люди с диабетом, гипертонией, клубочковым нефритом. Таким людям важно находиться под постоянным контролем врачей и проходит регулярно обследования.

Резюме

В лекции приведены критерии острого повреждения почек (ОПП), подробно изложены причины ОПП, даны формулировки диагноза согласно МКБ-10, уделено внимание вопросам профилактики этого состояния, приведены Британские рекомендации по дифференцированной лечебной тактике в зависимости от стадии повреждения.

Summary. The article deals with criteria of acute kidney injury (ACI), causes of ACI were described in detail, diagnosis according to ICD-10 are presented, also attention was paid to questions of prevention of this pathology, British guidelines on differential treatment policy depending on stage of injury were cited.

Резюме. У лекції наведені критерії гострого ураження нирок (ГУН), докладно викладені причини ГУН, наведені формулювання діагнозу згідно з МКХ-10, приділена увага питанням профілактики цього стану, наведені Британські рекомендації з диференційованої лікувальної тактики залежно від стадії ушкодження.

Ключевые слова

Острое повреждение почек, стадия, профилактика, лечение.

Key words: acute kidney injury, stage, prevention, treatment.

Ключові слова: гостре ушкодження нирок, стадія, профілактика, лікування.

В 2011 году было представлено несколько руководств с уровнем рекомендаций класса В, определяющих понятие и лечебную тактику при остром повреждении почек (ОПП) . С 2004 года термин ОПП фактически заменил понятие «острая почечная недостаточность». ОПП — быстрое снижение функции почек, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-основной гомеостаз . В основу клинической классификации стадий ОПП положена оценка гломерулярной фильтрации по уровню креатинина крови и/или количества выделяемой мочи (1В).

Критерии острого повреждения почек (AKIN, 2007; UK RenalAssociation, 2011):

— повышение креатинина плазмы на ³ 26 мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч;

— повышение креатинина плазмы в ³ 1,5 раза от исходного уровня, которое точно или предположительно произошло в течение недели;

— выделение мочи < 0,5 мл/кг/ч более 6 ч подряд.

ОПП диагностируется при наличии одного из критериев.

ОПП увеличивает госпитальную летальность, в особенности если при нем требуется проведение диализа. Общепризнано, что даже незначительные, краткосрочные изменения уровня креатинина сыворотки крови связаны с повышением смертности. Кроме того, развитие ОПП нередко приводит к прогрессированию уже существующих хронических заболеваний почек и даже к развитию хронической почечной недостаточности .

ОПП встречается у 3-7 % госпитализированных пациентов и у 25-30 % больных отделений интенсивной терапии . В отдельных группах (дети, пациенты пожилого возраста, больные с полиорганной патологией) смертность от ОПП может составлять от 10 до 80 % при сепсисе, кровотечениях или при полиорганной недостаточности. При этом считается, что генетические факторы играют вполне определенную роль среди рисков развития синдрома.

Анализ причин смерти от ОПП в Великобритании показал, что только половина пациентов получает адекватную помощь, что позволило NCEPOD сформулировать следующие рекомендации :

— все ургентные поступления пациентов должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;

— все ургентные поступления должны сопровождаться анализом уровня электролитов;

— при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен квалифицированным персоналом в течение первых 12 часов, а в отделении должны быть почечные койки;

— студенты медицинских вузов должны получать знания по диагностике и ведению ОПП при острых заболеваниях пациентов;

— последипломное обучение по всем специальностям должно включать в себя получение знаний по выявлению, профилактике и лечению ОПП.

Среди госпитализируемых пациентов 2 группы требуют повышенного внимания в плане развития ОПП :

— все острые заболевания;

— наличие олигурии/анурии.

Особые группы риска составляют :

— пожилой возраст (старше 75 лет);

— гипертензия;

— сосудистые заболевания;

— ранее установленная почечная недостаточность;

— застойная сердечная недостаточность;

— диабет;

— миеломная болезнь;

— хроническая инфекция и сепсис;

— миелопролиферативные заболевания.

Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение, характеризующее риск развития ОПП у пациента с тяжелым течением гнойного пиелонефрита.

Пациент 52 лет поступил в урологическое отделение с жалобами на гипертермию, с изменениями в анализах мочи в виде пиурии. В связи с диагностированным острым пиелонефритом был назначен цефтриаксон. По причине отсутствия эффекта от проводимой терапии на 4-е сутки терапия была дополнена ципрофлоксацином. Несмотря на положительную динамику клинико-лабораторных показателей, к 9-му дню лечения состояние пациента вновь ухудшилось, при экспресс-посеве мочи был выявлен Enterococcus faecalis 10 6 Мт/мл с высокой степенью резистентности. Одновременно отмечено уменьшение количества мочи до 600 мл/сут, несмотря на достаточное количество потребляемой жидкости, уровень креатинина увеличился с 114 до 169 мкмоль/л. В связи с риском развития ОПП пациенту минимизирована фармакотерапия до приема лизолида (линезолида) по 600 мг дважды в сутки и регидратации солевыми растворами. Спустя 3 дня состояние пациента стало улучшаться, диурез восстановился до 1250 мл в сутки. Терапия отменена через 10 дней.

Традиционное деление на преренальные причины, обусловленные гипоперфузией или непосредственным поражением почечной артерии, ренальные (интерстициальное поражение почек, гломерулярные болезни) и постренальные (нарушение уродинамики) сохранилось до настоящего времени.

Причины острого повреждения почек

Преренальные:

— гиповолемия (например, кровотечения, сильная рвота или понос, ожоги, форсированный диурез);

— отеки: сердечная недостаточность, цирроз печени , нефротический синдром ;

— эклампсия.

Постренальные :

— мочекаменная болезнь;

— сгусток крови в мочеточнике;

— папиллярный некроз;

— стриктуры уретры;

— гипертрофия предстательной железы;

— опухоли мочевого пузыря;

— радиационный фиброз;

— тазовые опухоли;

— забрюшинный фиброз.

— креатинин плазмы крови;

— водный баланс (объем выделяемой мочи, вводимой жидкости, динамика массы тела);

— калий, натрий, мочевина, рН плазмы;

— анализ мочи;

— посев мочи, крови (при необходимости);

— УЗИ почек;

— биопсия почки.

Нефробиопсия остается диагностическим методом выбора при необъяснимых причинах ОПП, нефритическом синдроме и системном заболевании, протекающих с развитием ОПП.

Другие клинические показатели достаточно успешно используются для оценки прогноза и более раннего выявления ОПП. Так, исследование ARIC (11 200 пациентов, 4 случая ОПП на 1000 пациенто-лет) показало, что уровень альбумина/креатинина в моче линейно соотносится с частотой ОПП . Весьма информативным методом диагностики, в том числе для детской практики, признается выявление желатинассоциированного липокалина нейтрофилов (neutrophilgelatinaseassociated lipocalin byAbbott) в моче через 2-4 часа после развития ОПП, что на 24-46 часов быстрее используемого в настоящее время выявления уровня креатинина в крови и/или количества выделяемой мочи.

В настоящее время принято выделять следующие стадии ОПП (табл. 1).

Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение, характеризующее ОПП, развившееся на фоне приема НПВП и дегидратации.

Пациентка 56 лет поступила в отделение нефрологии с жалобами на уменьшение количества мочи до 300 мл в сутки, тошноту, слабость. Из анамнеза установлено, что неделю назад у нее наблюдались признаки гипертермии на фоне ОРВИ, по поводу которой она самостоятельно принимала аскорбиновую кислоту 2 г/сут, ибупрофен по 4 таблетки в сутки (доза не уточнена) в течение 4 дней. Несмотря на частый прием чая, в течение последних суток количество мочи резко уменьшилось, нарастала слабость. При наблюдении в отделении уровень креатинина сыворотки крови увеличился с 186 до 456 мкмоль/л, мочевины — с 14 до 26 ммоль/л. Пациентке были отменены ибупрофен и аскорбиновая кислота, проведена регидратация (уровень ЦВД при поступлении 10, гематокрит — 56) солевыми растворами без стимуляции диуреза мочегонными. С третьих суток лечения у пациентки стал восстанавливаться физиологический диурез. Выписана через 12 дней с нормализацией уровня креатинина и мочевины крови.

Формулировка диагноза при ОПП проводится следующим образом (табл. 2)

В лечении ОПП решаются три принципиальные задачи:

1. Прекращение воздействия неблагоприятного фактора.

2. Восстановление диуреза (снижение уровня креатинина в крови).

3. Проведение почечно-заместительной терапии при невозможности восстановления скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

При этом успешное выполнение каждой из составляющих лечения предполагает возможность не прибегать к следующему этапу терапии. Комментируя первый необходимый этап лечения, следует отметить, что для пациентов, находящихся в условиях стационарного лечения, принципиальной наряду с отменой нестероидных противовоспалительных препаратов и аминогликозидных антибиотиков является минимизация всей назначенной фармакотерапии. Одновременно достаточно часто начинается этап восстановления диуреза (при наличии олигурии) и снижения азотистых шлаков. При этом важной является оценка гидратации пациента с учетом вида гипоперфузии (табл. 3).

Лечебные мероприятия при ОПП включают следующие основные положения .

Профилактика ОПП:

1. Адекватное введение жидкости (1В). Большинству пациентов в состоянии эуволемии должен быть обеспечен объем жидкости, равный выделенной моче в предыдущий день плюс дополнительные 500 мл. При гиповолемии показано восстановление водного баланса до значений нормального ЦВД (гематокрита) с учетом рисков органной патологии.

2. Пациентам, требующим проведения рентгенконтрастных исследований, целесообразно предварительное введение 0,9% натрия хлорида или изотонического раствора бикарбоната натрия (1А).

Пациенты с установленным риском рабдомиолиза для предотвращения развития ОПП требуют внутривенного введения 0,9% натрия хлорида или бикарбоната натрия (1В).

Лечение ОПП:

1. Инотропные препараты/вазопрессоры (лучшая доказательная база по фенолдопаму, который уменьшает летальность) для оптимизации гемодинамики и отмена нефротоксичных препаратов (1А).

2. Диуретики — тест для оценки реакции почек после инфузии жидкости. При отсутствии эффекта их следует отменить, т.к. использование диуретиков не уменьшает летальность (1С).

3. Не существует специфической терапии ОПП, обусловленной гипоперфузией или сепсисом (1В).

4. Калораж пациента должен составлять 25-35 ккал/кг/сут и до 1,7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии (1С).

5. Коррекция вводимых лекарств должна проводиться в соответствии со степенью нарушения функций почек (1В).

6. При выборе метода почечной заместительной терапии следует руководствоваться клиническим состоянием пациента, опытом врачей и медсестер, а также наличием аппаратуры для диализа. Доступ предпочтительнее вено-венозный (1А). Предпочтение отдается синтетическим или модифицированным целлюлозным мембранам (1В), бикарбонатным растворам (1С), феморальным катетерам достаточной длины, помещаемым под контролем УЗИ (1С-1D).

7. Решение о начале почечно-заместительной терапии у пациентов с ОПП должно основываться на балансе жидкости, электролитов и метаболическом статусе каждого конкретного пациента (1C). Сроки начала почечно-заместительной терапии должны быть сокращены у пациентов с полиорганной недостаточностью (1C). Начало почечно-заместительной терапии может быть отложено при улучшении клинического состояния пациента и появлении первых признаков восстановления почечных функций (1D).

При первой стадии ОПП показано:

— лечение причинных состояний (гипотензия, дегидратация, сепсис и т.п.);

— лечение острых осложнений (ацидоз, гиперкалиемия, респираторный дистресс);

— ежедневный учет баланса жидкости (выпито, выделено, масса тела);

— определение альбумина/креатинина мочи;

— рассмотреть необходимость дальнейшей диагностики возможных причин поражения почек (ANA, pANCA, cANCA, антитела к гломерулярной мембране, двухцепочечной ДНК, парапротеины и т.д.);

— при отсутствии эффекта — консультация нефролога.

При второй стадии ОПП показано:

— тот же объем с обязательным выполнением пункта 5 и приглашением на консультацию нефролога.

При третьей стадии ОПП показано:

— обеспечение возможно необходимой почечно-заместительной терапии;

— ургентное тестирование на гепатиты В, С, ВИЧ.

Руководствами не определены конкретные критерии и показатели для начала почечно-заместительной терапии диализом, однако признанными являются следующие показания .

Биохимические:

— гиперкалиемия > 5,7 ммоль/л;

— метаболический ацидоз < 7,2;

— мочевина плазмы > 27 ммоль/л;

— рефрактерные электролитные нарушения: гипонатриемия, гипернатриемия или гиперкальциемия.

Клинические:

— отек легких;

— выделение мочи < 0,3 мл/кг/ч более 24 ч или анурия более 12 ч;

— ОПП с полиорганной недостаточностью;

— рефрактерная гиперволемия;

— повреждение органов: перикардит, энцефалопатия, нефропатия, миопатия, уремическое кровотечение, гипо-, гипертензия;

— тяжелое отравление или передозировка лекарств.

Кроме того, ряд клинических состояний требует неотложной терапии и раннего назначения почечно-заместительной терапии. Руководство AKIG определяет такие необходимые мероприятия при следующих состояниях:

— отек легких: прекратить в/в введение жидкостей, минимизировать потребление жидкости, в/в фуросемид (торасемид), дыхательно кислород;

— гиперкалиемия: глюкозо-инсулиновая смесь, кальция глюконат/хлорид, фуросемид, резониум кальция, ингаляторно b-агонисты;

— ацидоз: в/в бикарбонат натрия при рН < 7,2, а также при гипотензии или гиперкалиемии. Бикарбонат натрия через рот при рН 7,2-7,36.

Осмотически активные инфузионные растворы несут в себе риск повышения осмотического давления на фоне высокой концентрации мочевины и вероятности развития отека мозга/легких. Вместе с тем для восстановления гемодинамики при ОПП используются как кристаллоиды, так и нередко коллоиды.

Для коррекции метаболического ацидоза используется сода. В Украине в последнее время все чаще применяют соду-буфер. В препарате сода-буфер 4,2% раствор бикарбоната натрия забуферирован СО 2 , что создает уровень рН = 7,4. В результате препарат представляет собой не просто раствор соды, а физиологический бикарбонатный буфер, т.е. раствор, позволяющий поддерживать постоянство рН, несмотря на коррекцию ацидоза. Этим сода-буфер принципиально отличается от известных 3-5% растворов соды, рН которых колеблется в границах 8,0-8,5. Стандартные растворы требуют очень осторожного использования, так как содержат потенциальную опасность развития ятрогенного метаболического алкалоза. Наоборот, при использовании соды-буфер практически исключается резкий сдвиг рН и ВЕ в сторону алкалоза. Это обеспечивает плавную физиологическую коррекцию ацидоза и восполнение физиологического бикарбонатного буфера.

Доза соды-буфер рассчитывается по формуле:

4,2% сода-буфер в мл = (24 - ВЕ) · 0,4 массы тела.

Или можно использовать другую формулу:

ВЕ · 0,6 массы тела.

Например, при ВЕ = -10 и массе тела = 70 кг необходимая доза соды-буфер составит (24 - 10) · 0,4 · 70 = 392 мл при расчете по первой формуле и 420 мл — по второй.

Среди рекомендаций KDOQI следует отметить, что для профилактики ОПП предполагается использование возможно меньших доз низко- и изоосмолярных контрастных веществ (визипак, омнипак, ультравист). Дискутабельным остается вопрос о целесообразности использования больших доз N-ацетилцистеина (2 г) перед рентгено-контрастной процедурой. Отмечено также отсутствие позитивного влияния теофиллина и профилактического диализа перед рентгеноконтрастным исследованием.

В заключение следует отметить, что ОПП относится к состояниям, не эквивалентным острой почечной недостаточности. ОПП встречается чаще, диагностируется раньше ОПН, потенциально обратимо при корректной и своевременной терапии.

Список литературы

1. Acute Kidney Injury Guideline http://www.merseyrenalunits.nhs.uk/Library/document_library/aintree/AcuteKidneyInjury %20(AKI)Guidelines.pdf

2. Acute Kidney Injury http://www.renal.org/Clinical/GuidelinesSection/ AcuteKidneyInjury.aspx.

3. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines

4. http://www.nature.com/nrneph/journal/v3/n8/full/ncpneph0551.html

5. Иванов Д.Д., Иванова М.Д. Острое повреждение почек (ранняя острая почечная недостаточность) http://urgent.health-ua.com/article/367.html

6. http://patient.co.uk/doctor/Acute-Renal-Failure-(ARF).htm

7. Barclay L. Albuminuria, Estimated Glomerular Filtration Rate Independently Linked to Acute Kidney Injury // J. Am. Soc. Nephrol. — Publishedonline July 29, 2010.

8. Острое повреждение почек http://therapy.irkutsk.ru/edarf.htm

Острое повреждение почек – это патология, которая связана с резким нарушением функции мочевыводящей системы в течение нескольких недель или за более короткий срок. Это приводит к накоплению в крови пациента продуктов метаболизма, содержащих азотистые соединения – такое состояние называется азотемией.

Повреждением почки может произойти в результате травмы, операции, различных заболеваний. В некоторых случаях наблюдается снижение функциональной активности органа вследствие наследственных патологий.

Классификация

Выделяют несколько вариантов острого почечного повреждения в зависимости от механизма развития:

• преренальное – связано с нарушением кровоснабжения пораженного органа;
• ренальное – возникает вследствие повреждения почечной ткани из-за воспалительных или других изменений. Такой вид повреждения почки называется также паренхиматозным, так как для него характерно нарушение структуры паренхимы органа;
• постренальное – результат нарушения оттока мочи, связанного с патологиями мочевыводящих путей.

Причины

Рассмотрим, какие причины могут вызвать отдельные варианты острого почечного повреждения.

Преренальное ОПП

Этот вид заболевания развивается в случаях, когда есть недостаток кровоснабжения пораженной почки. Это может быть связано с уменьшением объема циркулирующей в сосудах крови. Способствовать снижению ОЦК могут следующие причины:

• острая кровопотеря;
• потеря жидкой части крови через ЖКТ из-за рвоты, кишечных инфекций, сопровождающихся диареей;
• потеря через почки вследствие неправильного использования диуретиков, недостаточности коры надпочечников;
• оттоку жидкости через ткани вследствие перитонита, обширных ожогов, травм, острого панкреатита.

Нарушение кровоснабжения почек может развиваться при остром нарушении сократительной способности сердца, когда падает объем крови, выбрасываемый за одно сердечное сокращение. Причиной для этого могут стать острый инфаркт миокарда, тяжелая аритмия, болезни клапанов, миокардиты, тромбоэмболия легочной артерии.

Воспалительные заболевания – частая причина острого повреждения почек

Вместе с этим важную роль в развитии почечного повреждения играет также тонус почечных сосудов, который может значительно снизиться при развитии таких состояний, как сепсис, передозировка антигипертензивных лекарственных средств, общий наркоз.

С другой стороны, причинным фактором также являются состояния, связанные с патологическим сокращением почечных артерий из-за гиперкальциемии (повышение уровня кальция в крови выше допустимых значений), использования препаратов норадреналина, циклоспорина, амфотерицина В, такролимуса.

Возможно развитие повреждения почек при нарушении проходимости почечных сосудов, что может быть вызвано окклюзией почечной артерии или вены. Чаще всего приводят к развитию такого состояния атеросклероз, системный васкулит, расслаивающая аневризма сосуда, тромбоз и эмболия. Также возможно сдавление сосуда извне.

Кроме сосудистых причин, этиологическим фактором в некоторых случаях бывают состояния, связанные с повышением вязкости крови, связанном с такими гематологическими патологиями, как множественная миелома, полицитемия и макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема).

Ренальное ОПП

Острое почечное повреждение такого типа чаще всего связано с патологиями мелких почечных артерий и клубочков, например, с гломерулонефритом, преэклампсией, системным васкулитом, склеродермией или красной волчанкой. Также паренхима органа может повреждаться при таких системных патологических состояниях, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, повышение уровня холестерина, когда образуются кристаллы, повреждающие функциональные элементы почечной ткани.

Преренальная форма заболевания может постепенно переходить в паренхиматозный вариант при длительном нарушении почечного кровотока, когда нарушается перфузия ткани органа. Повреждение происходит также при воздействии токсических веществ на клетки почки при введении рентгенконтрастных препаратов, циклоспорина, некоторых антибактериальных средств, при проведении химиотерапии онкологических заболеваний. Вместе с тем токсическое действие могут оказывать вещества, образующиеся в ходе метаболизма, например, миоглобин, моноклональные белки и др.

Поражение почечных клубочков возникает вследствие различных воспалительных заболеваний – острый пиелонефрит, цитомегаловирусная инфекция, кандидоз. Также возможно поражение при аллергических реакциях на такие лекарства, как бета-лактамные антибиотики, Рифампицин, мочегонные средства, Каптоприл, сульфаниламиды, НПВС, Триметоприм.

В некоторых случаях воспалительные изменения в паренхиме возникают при образовании гранулем (при саркоидозе) или инфильтрации тканей почки опухолевыми клетками – такое возможно при лейкемии и лимфоме. В редких случаях установить причину изменений не удается, тогда говорят об идиопатическом варианте паренхиматозного ОПП.

Также редко встречается состояние, связанное с образованием кристаллов в почечных канальцах. В твердую форму могут переходить такие вещества, как щавелевая кислота, Ацикловир (при парентеральном введении препарата), Метотрексат, Индинавир и антибиотики группы сульфаниламидов.

Мочекаменная болезнь - один из провоцирующих факторов

Наиболее редкие причины паренхиматозного ОПП – это острый кортикальный , вызванная приемом некачественных лекарств или БАДов, варфарин-индуцированная нефропатия, острая фосфатная нефропатия, состояние после удаления единственной почки или реакция отторжения пересаженного органа.

Постренальное ОПП

Как уже говорилось выше, этот вариант болезни связан с нарушением оттока мочи их почки, что может быть связано с патологиями мочевыводящих путей на различном уровне:

1. В мочеточнике – наличие препятствия для оттока мочи. Это могут быть камни различного состава и этиологии, кровяные сгустки, сдавление мочеточника снаружи опухолью или забрюшинными фиброзными изменениями, при хирургических ошибках, когда был перевязан или пересечен мочеточник и др.
2. Болезни мочевого пузыря, например, также наличие препятствия для оттока мочи вследствие обструкции выходного отверстия опухолью, камнем или кровяным сгустком. Также пассаж мочи может нарушаться при нейрогенном мочевом пузыре, когда нарушается нервная регуляция, отвечающая за сокращение и расслаблением мышечной стенки этого органа.
3. Различные болезни предстательной железы – чаще всего это доброкачественная гиперплазия органа, но может быть и злокачественное новообразование.
4. Патология мочеиспускательного канала – перекрытие просвета уретры инородным телом, камнем, травматическое нарушение целостности стенки.

Причин и механизмов развития острого поражения почек очень много, но, тем не менее, клиническая картина во всех случаях будет иметь схожие черты. Отличия будут заключаться в признаках, свойственной для сопутствующей или фоновой патологии. Далее мы подробно разберем, как проявляет себя это заболевание.

Симптоматика

Чаще всего острое повреждение почек проявляет себя такими симптомами, как общая слабость, снижение работоспособности, аппетита. Интоксикация, вызванная продуктами метаболизма, вызывает у пациента тошноту, рвоту, возможно нарушение сознания.

Тошнота - один из признаков патологического состояния

Наблюдается также уменьшение объема выделяемой мочи или полное ее отсутствие. Степень выраженность олигурии связана с патогенетическим вариантом заболевания. Например, при преренальной форме ОПП этот симптом может наблюдаться примерно в 50% случаев.

При постренальной ОПП, особенно если нарушение оттока мочи возникло в нижних отделах мочевыводящей системы, обычно отмечается анурия, то есть полное отсутствие диуреза. Ренальная форма отличается тем, что количество мочи в этом случае может оставаться нормальным или даже быть увеличенным.

В клинической картине выделяют четыре периода течения заболевания:

1. Первый период (начальный) – продолжается несколько часов от начала воздействия повреждающего фактора до появления первых признаков повреждения паренхимы почки (чаще всего он продолжается не более суток).
2. Период снижения диуреза – возникает только при некоторых вариантах заболевания, длительность его составляет примерно 2 недели.
3. Период полиурии – после устранения действия повреждающего фактора происходит постепенное восстановление функции пораженного органа, что проявляет себя временным увеличением объема выделяемой мочи. Длительность данного периода зависит от того, как долго продолжались первые два. Чаще всего полиурия отмечается у пациентов в течение нескольких недель. Несмотря на то что повышение диуреза свидетельствует о восстановлении работоспособности почек, существует опасность обезвоживания организма, если больной не пьет достаточное количество жидкости.
4. Период выздоровления – длится несколько месяцев до тех пор, пока не наступит полное .

В некоторых случаях, когда пациент не получает необходимого лечения, могут наблюдаться только первые два этапа развития болезни. Поэтому иногда острое повреждением почек может стать началом развития хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Для постановки диагноза используют данные, полученные при расспросе пациента, сведения из анамнеза заболевания. В остальном диагностика основывается на проведении дополнительных методов исследования – лабораторных и инструментальных.

Для острого повреждения почек характерно нарушение водного баланса

Лабораторные методы исследования

В эту группу входит общий и биохимический анализ крови, а также анализ мочи. В анализах крови отмечают следующие изменения:

1. Повышение уровня мочевины, креатинина – выраженность изменений зависит от степени повреждения почечной паренхимы и нарушения функции органа. Для ренального ОПП характерно повышение их уровня на 45-90 мкмоль/л за сутки. Об усилении катаболических процессов свидетельствует повышение уровня креатинина за сутки более чем на 175 мкмоль/л. Это может наблюдаться при синдроме длительного сдавления или септическом состоянии. Также может отмечаться ацидоз и выраженная гиперкалиемия. Скорость клубочковой фильтрации не является информативным показателем для оценки степени тяжести ОПП. Для оценки динамики состояния пациента проводят ежедневный контроль уровня креатинина в крови и объем диуреза.
2. Повышение уровня калия – чаще всего связано со сниженным диурезом у пациента. Гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л может быть опасной для жизни.
3. Гиперфосфатемия и снижение уровня кальция – обычно возникают при повреждении поперечнополосатой мускулатуры (рабдомиолизе).
4. Повышение КФК и миоглобина – также свидетельствуют о повреждении мышечной ткани, что может наблюдаться при синдроме длительного сдавления.
5. Анемия – обычно сопровождается хроническую почечную недостаточность, может свидетельствовать об острой кровопотере.

В анализах мочи выявляют следующие изменения:

• повышение удельного веса мочи более 1,025 г/мл – наблюдается при преренальной форме ОПП (ренальный вариант патологии отличается наличием изостенурии);
• появление белка в моче, чаще всего это связано с воспалительными процессами в почечной ткани, например, при гломерулонефрите;
• наличие различных аномальных элементов в мочевом осадке, часто по ним можно судить о причине заболевания.

Так, если в моче определяются канальцевые клетки, сформированные с цилиндры, можно предположить ОПП ренального типа. О гломерулонефрите свидетельствуют эритроциты или цилиндры, состоящие из этих клеток. Острый пиелонефрит проявляется лейкоцитурией, а наличие свежих эритроцитов говорит о постренальном характере патологии.

Кроме лабораторных методов для уточнения состояния пациента, используют различные инструментальные методы диагностики, например, ЭКГ.

Лечение

Прежде всего лечебные мероприятия направлены на устранение причины, вызвавшей поражение почечной ткани. Часто для выздоровления достаточно убрать такой фактор, например, отменить прием нефротоксичных лекарственных средств.

Пациенту следует контролировать водный баланс, для чего необходимо следить за объемом выпитой жидкости, регулярно взвешиваться. Также не менее один раз в день проводят контроль креатинина, и других показателей анализов крови. В тяжелых случаях болезни требуется проведение заместительной почечной терапии, которая заключается в очищении крови от накопившихся токсических продуктов метаболизма.

Гемодиализ проводится при тяжелом поражении почек

Таким образом, рекомендации по лечению ОПП прежде всего заключаются в создании условий для восстановления почечной функции. При соблюдении всех принципов терапии восстановить функциональное состояние почек удается у 95% пациентов.

Однако, возможен также и смертельный исход, если у больного отмечается наличие тяжелой сопутствующей патологии, если пациент пожилого возраста. Также повышен риск осложнений у детей.

Профилактика

Предупреждение развития острого повреждения почек заключается в своевременном лечении патологии, которая может привести к этому состоянию. Особенно важно вовремя проводить коррекцию заболеваний и состояний, которые могут привести к снижению объема циркулирующей крови.

У пациентов, которые имеют повышенный риск развития острого повреждения почек, следует регулярно (не менее одного раза в сутки) контролировать уровень диуреза и продуктов метаболизма в крови. Также таким больным следует с осторожностью назначать нефротоксические лекарственные средства, по возможности их лучше заменить на безопасные.