Течение менструального цикла: функции и уровни. Эндометрит поздней стадии фазы секреции. Эндоскопическая анатомия слизистой тела матки

Дата: 05.05.2019

В период менструального цикла , называемого пролиферативной фазой, структура слизистой оболочки матки имеет в общих чертах вышеописанный характер. Этот период наступает вскоре после менструального отделения крови, и, как показывает само название, при нем в слизистой оболочке матки происходят пролиферативные процессы, ведущие к обновлению функциональной части слизистой оболочки, отторженной во время менструации.

В результате размножения ткани , сохранившейся после менструации в остатках слизистой оболочки (то есть в базальной части), снова начинается образование собственной пластинки функциональной зоны. Из тонкого слизистого слоя, сохранившегося в матке после менструации, постепенно восстанавливается вся функциональная часть, причем, благодаря размножению железистого эпителия, одновременно удлиняются и увеличиваются также маточные железы; однако в слизистой оболочке они еще остаются ровными.

Вся слизистая постепенно утолщается , приобретая свою нормальную структуру и достигая средней высоты. Реснички (киноцилии) поверхностного эпителия слизистой оболочки в конце пролиферативной фазы исчезают, а железы подготавливаются к секреции.

Одновременно с фазой пролиферации менструального цикла в яичнике происходит созревание фолликула и яйцевой клетки. Фолликулярный гормон (фолликулин, эстрин), выделяемый клетками граафова фолликула, является фактором, который обусловливает пролиферативные процессы в слизистой оболочке матки. В конце фазы пролиферации наступает овуляция; на месте фолликула начинает образовываться желтое тело менструации.

Его гормон оказывает стимулирующее влияние на эндометрий, вызывая изменения, происходящие в последующей фазе цикла. Фаза пролиферации начинается от 6-го дня менструального цикла и продолжается до 14-16-го дня включительно (считая от первого дня менструального отделения крови).

Рекомендуем к просмотру обучающее видео:

Фаза секреции маточного цикла

Под стимулирующим влиянием гормона желтого тела (прогестерона), который между тем образуется в яичнике, начинают расширяться железы слизистой оболочки матки, особенно в своих базальных отделах, их тела штопорообразно скручиваются, так что на продольных срезах внутренняя конфигурация их краев приобретает пилообразный, зубчатый вид. Возникает типичный спонгиозный слой слизистой оболочки, характеризующийся губчатой консистенцией.

Эпителий желез начинает выделять слизистый секрет , содержащий значительное количество гликогена, который в данной фазе откладывается и в телах железистых клеток. Из некоторых соединительнотканных клеток компактного слоя слизистой оболочки в ткани собственной мукозной пластинки начинают образовываться увеличенные полигональные клетки со слабо окрашивающейся цитоплазмой и ядром.

Эти клетки разбросаны в ткани поодиночке или в виде скоплений, в их цитоплазме также содержится гликоген. Это так называемые децидуальные клетки, которые в случае наступления беременности еще больше размножаются в слизистой оболочке, так что их большое количество является гистологическим показателем начальной фазы беременности (гистологическое исследование кусочков маточной слизистой оболочки, полученных при киретаже - удалении плодного яйца кюреткой).

Проведение такого исследования имеет большое значение особенно при определении внематочной беременности. Дело в том, что изменения слизистой оболочки матки происходят также в том случае, когда оплодотворенная яйцевая клетка, вернее юный зародыш, нидирует (прививается) не в нормальном месте (в слизистой оболочке матки), а на каком-либо ином месте вне матки (внематочная беременность).

Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям / Прянишников В.А., Топчиева О.И. ; под. ред. проф. О.К. Хмельницкого. - Ленинград.

Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обусловлена различными причинами (О.И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, секретогруемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нарушением эндокринной регуляции.

библиографическое описание:
Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям: методические рекомендации / Прянишников В.А., Топчиева О.И. — .

html код:
/ Прянишников В.А., Топчиева О.И. — .

код для вставки на форум:
Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям: методические рекомендации / Прянишников В.А., Топчиева О.И. — .

wiki:
/ Прянишников В.А., Топчиева О.И. — .

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ ПО БИОПСИЯМ

Точная микроскопическая диагностика по соскобам эндометрия имеет большое значение для повседневной работы акушера-гинеколога. Биопсии (соскобы) эндометрия составляют значительную часть материала, направляемого акушерско-гинекологическими стационарами для микроскопического исследования.

Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обусловлена различными причинами (О. И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, секретируемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нарушением эндокринной регуляции.

Опыт показывает, что ответственная и сложная диагностика изменений эндометрия по соскобам оказывается полноценной только при наличии тесного контакта в работе между патологоанатомом и гинекологом.

Использование гистохимических методов, наряду с классическими морфологическими методами исследования, существенно расширяет возможности патологоанатомической диагностики и включает такие гистохимические реакции как реакция на гликоген, щелочную и кислую фосфатазы, моноаминоксидазу и др. Применение этих реакций позволяет более точно оценивать степень нарушения баланса эстрогенов и гестагенов в организме женщины, а также дает возможность определять степень и характер гормоночувствительности эндометрия при гиперпластических процессах и опухолях, что имеет большое значение при выборе методов лечения этих заболеваний.

МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ И ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важное значение для правильной микроскопической диагностики по соскобам эндометрия имеет соблюдение ряда условий при заборе материала.

Первым условием является правильное определение времени, которое наиболее благоприятно для производства выскабливания. Существуют следующие показания для проведения выскабливания:

а) при стерильности с подозрением на недостаточность функции желтого тела или ановуляторный цикл - соскоб берется за 2-3 дня до менструации;
б) при менорагии, когда подозревается замедленное отторжение слизистой эндометрия; в зависимости от длительности кровотечения соскоб берется на 5-10 день после начала менструации;
в) при дисфункциональных маточных кровотечниях типа метрорагнй соскоб следует брать сразу после начала кровотечения.

Вторым условием является технически правильное проведение выскабливания полости матки. “Точность” ответа патологоанатома в значительной степени зависит от того, как взят соскоб эндометрия. Если для исследования поступают мелкие, раздробленные кусочки ткани, то крайне затруднительно или даже невозможно восстановить структуру эндометрия. Это устранимо при правильном произведении выскабливания, целью которого является получение по возможности крупных нераздробленных полосок ткани слизистой матки. Это достигается тем, что после проведения кю-ретки по стенке матки она должна быть каждый раз выведена из цервикальното канала, а полученная при этом ткань слизистой осторожно складывается на марлю. В том случае если кюретка не выводится каждый раз, то отделенная от стенки матки слизистая при повторных движениях кюретки измельчается и часть ее остается в полости матки.

Полное диагностическое выскабливание матки производится.после расширения цервикалыного канала до 10 номера расширителя Гегара. Обычно выскабливание проводится раздельно: сначала-цервикалыного канала, а затем полости матки. Материал помещается в фиксирующую жидкость в две отдельные банки, с пометкой откуда он взят.

При наличии кровотечения, особенно у женщин, находящихся в климактерическом периоде или в менопаузе, следует выскоблить маленькой кюреткой трубные углы матки, помня, что именно в этих участках могут локализоваться поли-позные разрастания эндометрия, в которых наиболее часто встречаются участки малигнизации.

Если при выскабливании из матки удалено большое количество ткани то необходимо отправить в лабораторию весь материал целиком, а не часть его.

Цуги или так называемые штриховые соскобы берутся в тех случаях, когда надо определить реакцию слизистой оболочки матки в ответ на секрецию гормонов яичниками, для контроля результатов гормонотерапии, при выяснении причин стерильности женщины. Для получения цугов пользуются маленькой кюреткой без предварительного расширения цервикального канала. При взятии цуги необходимо провести кюретку до самого дна матки, чтобы в полоску штрихового соскоба.попала слизистая сверху до низу, т. е. выстилающая все отделы матки. Для получения правильного ответа гистолога по цугу, как правило, достаточно иметь 1-2 полоски эндометрия.

Методику цугов ни в коем случае не следует применять при наличии маточных кровотечений, так как в таких случаях необходимо иметь для исследования эндометрий с поверхности всех стенок матки.

Аспирационная биопсия - получение кусочков ткани эндометрия путем отсоса из полости матки, может быть рекомендована для массовых профилактических осмотров женщин в целя1Х выявления предопухолевых состояний и рака эндометрия в “группах повышенного риска”. Вместе с тем отрицательные результаты аспирационной биопсии не позволяю! с уверенностью отвергнуть начальные формы бессимптомно протекающего рака. В связи с этим, при подозрении на рак тела матки наиболее надежным и единственно показанным диагностическим методом остается [полное выскабливание полости матки (В. А. Мандельштам, 1970).

После произведения биопсии, врач, посылающий материал для исследования, должен заполнить сопроводительное направление л о предлагаемой нами форме.

В направлении должно быть указано:

а) продолжительность менструального цикла, свойственного данной женщине (21-28, или 31-днейвный цикл);
б) дата начала кровотечения (в срок ожидаемой менструации, раньше срока или с опозданием). При наличии менопаузы или аменореи необходимо указать ее длительность.

Имеют также значение данные о:

а) конституциональном типе больной (ожирение часто сопровождается патологическими изменениями в эндометрия),
б) эндокринных нарушений (диабет, изменения функции щитовидной железы и коры надпочечников),
в) подвергалась ли больная гормонотерапии, по поводу чего, каким гормоном и в какой дозировке?
г) применялись ли методы гормональной контрацепции, длительность использования контрацептивов.

Гистологическая обработка материала 6иопсий включает фиксацию в 10% нейтральном растворе формалина с последующим обезвоживанием и заливкой в парафин. Можно использовать также ускоренный метод заливки в парафин по Г.А. Меркулову с фиксацией в формалине, нагретом до 37°С в термостате в течение 1-2 часов.

В повседневной работе можно ограничиться окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, муцикармином или альциановьим оитаим.

Для более тонкой диагностики состояния эндометрия, особенно при решении вопросов о.причине стерильности, связанных с неполноценной функцией яичников, а также для определения гормоночувствительности эндометрия при гиперпластических процессах и опухолях, необходимо применение гистохимических методов, позволяющих выявлять гликоген, оценивать активность кислой, щелочной фосфатаз и ряда других ферментов.

Криостатные срезы, полученные из нефиксированной ткани эндометрия, замороженной при температуре жидкого азота (-196°) могут быть использованы не только для исследования с помощью обычных гистологических методов окраски (гематоксилин-эозин и др.), но также для определения содержания гликогена и активности ферментов в морфологических структурах слизистой матки.

Для проведения гистологических и гистохимических исследований с биопсий эндометрия на криостатных срезах патологоанатомическая лаборатория должна быть оснащена следующим оборудованием: криостат марки МК-25, жидкий азот или углекислота (“сухой лед”), сосуды Дьюара (или бытовой термос), PH-метр, холодильник на +4°С, термостат или водяная баня. Для получения криостатных срезов можно использовать метод, разработанный В.А.Прянишниковым с сотрудниками (1974).

Согласно этому методу выделяют следующие этапы приготовления криостатных срезов:

Кусочки эндометрия (без предварительного промывания водой и без фиксации) помещают на полоску фильтровальной бумаги, смоченной водой, и осторожно опускают в жидкий азот на 3-5 секунд.
Фильтровальную бумагу с замороженными в азоте кусочками эндометрия переносят в камеру криостата (-20°С) и осторожно с помощью нескольких капель воды примораживают к блокодержателю микротома.
Полученные в криостате срезы толщиной 10 мкм монтируют в камере криостата на охлажденные предметные или покровные стекла.
Расправление срезов осуществляется путем таяния срезов, что достигается прикосновением теплого пальца к.нижней поверхности стекла.
Стекло с оттаявшими срезами быстро (не следует давать срезам замерзнуть снова) вынимают из камеры криостата, подсушивают на воздухе.и фиксируют в 2%, растворе глютаральдегида (или пароформа) или в смеси формальдегид - спирт - уксусная кислота - хлороформ в соотношении 2:6:1:1.
Фиксированные среды окрашивают гематоксилин-эозином, обезвоживают, просветляют и заключают в полистирол или бальзам. Выбор уровня исследуемой гистологической структуры эндометрия производится на временных препаратах (нефиксированных криостатных срезах), окрашенных толуидиновым синим или метиленовым синим и заключенных в каплю воды. Их изготовление занимает 1-2 минуты.

Для гистохнмического определения содержания и локализации гликогена подсушенные на воздухе криостатные срезы фиксируют в охлажденном до +4°С ацетоне в течение 5 минут, подсушивают на воздухе и окрашивают по методу Мак-Мануса (Пирс 1962).

Для выявления гидролитических ферментов (кислая и щелочная фосфатаза) используют криостатные срезы, фиксированные в охлажденном до температуры +4°С 2%. растворе нейтрального формалина в течение 20-30 минут. После фиксации срезы ополаскивают в воде и погружают в инкубационный раствор для выявления активности кислой или щелочной фосфатаз. Кислая фосфатаза определяется методом Барка и Андерсона (1963), а щелочная фосфатаза- методом Берстона (Берстон, 1965). Перед заключением срезы можно докрашивать гематоксилином. Хранить препараты необходимо в темном.месте.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ НА ПРОТЯЖЕНИИ ДВУХФАЗНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Слизистая оболочка матки, выстилающая ее различные участки - тело, перешеек и шейку, - имеет в каждом из этих отделов типичные.гистологические и функциональные особенности.

Эндометрий тела матки состоит из двух слоев: базального, более глубокого, расположенного непосредственно на миометрии и.поверхностного- функционального.

Базальный слой содержит немногочисленные узкие железы, выстланные цилиндрическим однорядным эпителием, клетки которого имеют овальные, интенсивно окрашивающиеся гематоксилином ядра. Реакция ткани базального слоя на гормональные воздействия выражена слабо и непостоянно.

Из ткани базального слоя происходит регенерация функционального слоя после различных нарушений его целостности: отторжения в менструальную фазу цикла, при дисфунк-циональных кровотечениях, после абортов, родов, а также после выскабливания.

Функциональный слой является тканью с особой, биологически обусловленной высокой чувствительностью к половым стероидным гормонам-эстрогенам и гестагенам, под воздействием которых изменяется его структура и функция.

Высота функционального слоя у половозрелых женщин колеблется в зависимости от фазы менструального цикла: около 1 мм в начале фазы пролиферации и до 8 мм в фазе секреции-в конце 3-й недели цикла. В этом периоде в функциональном слое наиболее отчетливо обозначаются глубокий, спонгиозный слой, где железы расположены более тесно, и поверхностный-компактный, в котором преобладает цито-генная строма.

В основе циклических изменений морфологической картины эндометрия, наблюдаемых на протяжении менструального цикла лежит способность половых стероидов-эстрогенов вызывать характерные изменения в структуре и поведении ткани слизистой тела матки.

Так, эстрогены стимулируют пролиферацию клеток желез и стромы, способствуют регенераторным процессам, обладают сосудорасширяющим действием и повышают проницаемость капилляров эндометрия.

Прогестерон оказывает действие на эндометрий только после предварительного воздействия эстрогенов. В этих условиях гестагены (прогестерон) вызывают: а) секреторные изменения в железах, б) децидуальную реакцию клеток стромы, в) развитие спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия.

Указанные выше морфологические признаки были положены в основу морфологического деления менструального цикла па фазы и стадии.

Согласно современным представлениям менструальный цикл делят на:

1) фаза пролиферации:
- Ранняя стадия - 5-7 день
- Средняя стадия - 8-10 день
- Поздняя стадия - 10-14 день
2) фаза секреции:
- Ранняя стадия (первые признаки секреторных превращений) - 15-18 день
- Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) - 19-23 день
- Поздняя стадия (начинающийся регресс) - 24-25 день
- Регресс с ишемией - 26-27 день
3) фаза кровотечения – менструация:
- Десквамация - 28-2 день
- Регенерация - 3-4 день

При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать:

1) продолжительность цикла у данной женщины (28- или 21-дневный цикл);
2) срок произошедшей овуляции, который в нормальных условиях наблюдается в среднем от 13-то до 16-го дня цикла; (поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции колеблется г; пределах 2-3 дней).

Фаза пролиферации продолжается 14 дней, однако, и в физиологических условиях она может быть удлиненной или укороченной в пределах 3 дней. Изменения, наблюдаемые в эндометрии фазы пролиферации, возникают в результате действия нарастающего количества эстрогенов, секретируемых растущим и созревающим фолликулом.

Наиболее выраженные морфологические изменения в фазу пролиферации отмечаются в железах. В ранней стадии железы имеют вид прямых или слепка извитых трубочек с узким просветом, контуры желез округлые или овальные. Эпителий желез однорядный низкий цилиндрический, ядра овальные, расположены у основания клеток интенсивно окрашены гематоксилином. В поздней стадии железы приобретают извилистые, иногда штопорообразные очертания с несколько расширенным просветом. Эпителий становится высоким призматическим, отмечается большое количество митозов. В результате интенсивного деления и увеличения количества эпителиальных клеток ядра их находятся на различном уровне. Для клеток эпителия желез ранней фазы пролиферации характерно отсутствие гликогена и умеренная активность щелочной фосфатазы. К концу фазы пролиферации в железах отмечается появление мелких пылевидных гранул гликогена и высокая активность щелочной фосфатазы.

В строме эндометрия на протяжении фазы пролиферации происходит увеличение делящихся клеток, а также тонкостенных сосудов.

Структуры эндометрия, соответствующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину двухфазного никла, могут отражать.гормональные нарушения, если они обнаруживаются:

1) во время второй половины менструального цикла; это может указывать на ановуляторный однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией.при двуфазном цикле:
2) при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки;
3) три дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

Фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела и соответствующей секрецией прогестерона, длится 14±1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции более, чем на два дня, у женщин, находящихся в репродуктивном периоде, следует рассматривать как патологическое состояние, поскольку такие циклы оказываются стерильными.

На протяжении первой недели фазы секреции день произошедшей овуляции определяется по изменениям в эпителии желез, в то время как во второй неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

Так, на 2-й день после овуляции (16-й день цикла) в эпителии желез появляются субнуклеарные вакуоли. На 3-й день после овуляции (17-й день цикла) субнуклеарные вакуоли оттесняют ядра в апикальные отделы клеток, в результате чего последние находятся на одном уровне. На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) вакуоли частично передвигаются из базальных отделов в апикальные и к 5-му дню (19-й день цикла) практически все вакуоли перемещаются в апикальные отделы клеток, а ядра-смещаются в базаль-ные отделы. В последующие 6-й, 7-й и 8-й дни после овуляции, т. е. на 20-й, 21-й и 22-й дни цикла в клетках эпителия желез отмечаются выраженные процессы апокриновой секреции, в результате которой апикальные “рая клеток имеют как бы зазубрины, неровные. Просвет желез в этот период как правило расширен, заполнен эозинофилыным секретом, стенки желез становятся складчатыми. На 9-й день после овуляции (23-й день менструального цикла) секреция желез закончена.

Использование гистохимических методов позволило установить, что субнуклеарные вакуоли содержат крупные гранулы гликогена, которые на протяжении ранней и в начале средней стади фазы секреции выбрасывается путем апокриновой секреции в просвет желез. Наряду с гликогеном в просвете желез содержатся также кислые мукополисахариды. По мере накопления гликогена и секреции его в просвет желез происходит отчетливое снижение активности щелочной фосфатазы в клетках эпителия, которая практически полностью исчезает к 20-23 дню цикла.

В строме характерные изменения для фазы секреции начинают появляться на 6-й, 7-й день после овуляции (20-й, 21-й день цикла) в виде возникновения периваскулярной децидуаподобной реакции. Наиболее выражена эта реакция в клетках стромы компактного слоя и сопровождается увеличением цитоплазмы клеток, они приобретают полигональные или округлые очертания, отмечается накопление гликогена. Характерным для этой стадии фазы секреции является также появление клубков спиральных сосудов не только в глубоких отделах функционального слоя, но и в поверхностном компактном слое.

Следует подчеркнуть, что наличие спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков, определяющих полноценный гестагенный эффект.

Наоборот, субнуклеарная вакуолизация в эпителии желез не всегда является признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секрецию прогестерона желтым телом.

Субнуклеарные вакуоли могут иногда обнаруживаться в железах смешаното гипопластического эндометрия при д.ис-функциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы (О. И. Топчиева, 1962). Однако, в эндометрии, где возникновение вакуолей не овязано с овуляцией, они содержатся в отдельных железах или в группе желез как правило только в части клеток. Сами вакуоля имеют различную величину, наиболее часто они мелкие.

В поздней стадии фазы секреции, с 10-го дня после ову-ляшии, т. е. на 24-й день цикла, в овязи с началом регресса желтого тела и снижением уровня прогестерона в крови в эндометрии наблюдаются морфологические признаки регресса, а на 26-й и 27-й день присоединяются признаки ишемии. В результате сморщивания стромы функционального слоя железы приобретают звездообразные очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных.

В фазу кровотечения (менструации) в эндометрии происходят процессы десквамации и регенерации. Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие,в пронизанной кровоизлияниями, распадающейся ткани спавшихся желез или их обрывков, а также клубков спиральных артерий. Полное отторжение функционального слоя обычно заканчивается на 3-й день цикла.

Регенерация эндометрия происходит за счет пролиферации клеток базальных отделов желез и заканчивается в течение 24-48 часов.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ

С точки зрения этиологии, патогенеза, а также с учетом клинических симптомов морфологические изменения в эндометрии, возникающие при нарушении эндокринной функции яичников, могут быть разделены на три группы:

Изменения эндометрия при нарушении секреции эстрогенных гормонов.
Изменения в эндометрии при нарушении секреции прогестативных гормонов.
Изменения эндометрия “смешанного типа”, в котором одновременно встречаются структуры, отражающие воздействие эстрогенных и прогестативных гормонов.

Вне зависимости от характера перечисленных выше нарушений эндокринной функции яичников, наиболее распространенными симптомами, с которыми встречаются клиницисты и морфологи являются маточные кровотечения и аменорея.

Особое место по своему исключительно важному клиническому значению занимают маточные кровотечения у женщин в менопаузе, поскольку среди разнообразных причин, .вызывающих такие кровотечения, около 30% оказываются злокачественными новообразованиями эндометрия (В.А.Мандельштам 1971).

1. Изменения эндометрия при нарушении секреции эстрогенных гормонов

Нарушение секреции эстрогенных.гормонов проявляется в двух основных формах:

а) в недостаточном количестве эстрогенов и образовании нефункционирующего (покоящегося) эндометрия.

В физиологических условиях покоящийся эндометрий кратковременно существует во время менструальных циклов-после регенерации слизистой перед началом пролиферации. Нефункционирующий эндометрий.наблюдается также у женщин пожилого возраста при угасании гормональной функции яичников и является стадией перехода в атрофичный эндометрий. Морфологические признаки нефункционирующего эндометрия - железы имеют вид прямых или слегка извитых трубочек. Эпителий низкий, цилиндрический, цитоплазма базофильна, ядра удлиненные, занимают большую часть клетки. Митозы отсутствуют или встречаются крайне редко. Строма богата клетками. При протрессировании этих изменений эндометрий из нефункционирующего превращается в атрофичный с мелкими железами, выстланными кубическим эпителием.

б) в продолжительной секреции эстрогенов из персистирующих фолликулов, сопровождающейся ановуляторными монофазными циклами. Удлиненные однофазные циклы, возникающие в результате длительной персистенции фолликула, приводят к развитию дисгормональной пролиферации эндометрия типа железистой или железистокистозной гиперплазии.

Как правило, эндометрий при дисгормональной пролиферации утолщен, высота его достигает 1-1,5 см и более. Микроскопически отсутствует разделение эндометрия на слои-компактный и спонгиозный, нет также правильности распределения желез в строме; характерцы кистевидно расширенные железы. Количество желез (точнее железистых трубочек) не увеличивается (в противоположность атипической железистой гиперплазии - аденоматозу). Но в связи с усиленной пролиферацией железы приобретают извитую форму и на срезе, проходящем через отдельные витки одной и той.же железистой трубочки, создается впечатление большого количества желез.

Структура железистой гиперплазии эндометрия, в которой не содержится кистевидно расширенных желез, называется “.простой гиперплазией”.

В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистую гиперплазию эндометрия делят на “активную” и “покоящуюся” (которые соответствуют состояниям “острой” и “хронической” эстрогении). Для активной формы характерно большое количество митозов как в клетках эпителия желез, так и в клетках стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появление скоплений “светлых” клеток в железах. Все эти признаки указывают на интенсивную эстроген.ную стимуляцию (“острая эстрогения”).

“Покоящаяся” форма железистой гиперплазии, соответствующая состоянию “хронической эстротении” возникает в условиях длительного воздействия па эндометрий низкого уровня эстрогенных гормонов. В этих условиях ткань эндометрия приобретает черты сходства с.покоящимся, нефункционирующим эндометрием: ядра эпителия интенсивно окрашены, цитоплазма базофильна, митозы очень редки или не встречаются вовсе. “Покоящаяся” форма железистой гиперплазии наиболее часто наблюдается в климактерическом периоде-при угасании овариальной функции.

Следует помнить, что возникновение железистой гиперплазии-особенно ее активной формы-у женщин через много лет.после наступления менопаузы, со склонностью к рецидивам, должно расцениваться как неблагоприятный фактор в отношении возможного возникновения рака эндометрия.

Необходимо иметь в виду также, что дисгормональна.я пролиферация эндометрия может возникнуть и при наличии цилиоэпителиальных и псевдомуцинозных кистом яичника, как малигнизированных так и доброкачественных, а также при некоторых других новообразованиях яичника, например при опухоли Бреннера (М. Ф. Глазунов 1961).

2. Изменения эндометрия при нарушении секреции гестагенов

Нарушение секреции гормонов менструального желтого тела появляется как.в виде недостаточной секреции прогестерона, так и при его усиленной и длительной секреции (персистенция желтого тела).

Гиполютеиновые циклы при недостаточности желтого тела в 25% случаев бывают укороченными; овуляция обычно наступает своевременно, но секреторная фаза может быть укорочена до 8 дней. Наступающая раньше времени менструация связана с преждевременной гибелью неполноценного желтого тела и прекращением секреции протестерона.

Гистологические изменения в эндометрии при гиполютеиновых циклах заключаются в неравномерном и недостаточном секреторном превращении слизистой. Так, например, незадолого перед наступлением менструации, яа 4-й неделе цикла, наряду с железами, свойственными поздней стадии фазы секреции, имеются железы, резко отстающие в своей секреторной функции и соответствующие только началу фазы секреции.

Предецидуальные превращения соединительнотканных клеток строимы бывают выражены крайне слабо или отсутствуют вовсе, спиральные сосуды - недоразвиты.

Персистенция желтого тела может сопровождаться полноценной секрецией прогестерона.и удлинением фазы секреции. Кроме того, встречаются случаи с пониженной секрецией прогестерона шерсистирующим желтым телом.

В первом случае изменения, возникающие в эндометрии были названы ультраменструальной гипертрофией и имеют сходство со структурами, наблюдаемыми при беременности раннего срока. Слизистая утолщена до 1 см, секреция интенсивная, имеется выраженное децидуаподобное превращение стромы и развитие спиральных артерий. Дифференциальная диагностика с нарушенной беременностью (у женщин репродуктивного возраста) - крайне затруднительна. Отмечают возможность возникновения подобных изменений и эндометрии женщин климактерического периода (у которых беременность можно исключить).

В случае снижения гормональной функции желтого тела, когда оно подвергается неполному постепенному регрессу, процесс отторжения эндометрия замедляется и сопровождается удлинением фазы кровотечения в виде менорагии.

Микроскопическая картина соскобов эндометрия, полученных при таких кровотечениях после 5-го дня, представляется весьма пестрой: в соскобе обнаруживаются участки некроти-зирующейся ткани, участки в состоянии обратного развития, секреторный и пролиферативный эндометрий. Такие изменения в эндометрии могут быть обнаружены у женщин с ациклическими дисфункциональными маточньгми кровотечениями, находящихся в климактерическом периоде.

Иногда воздействие низких концентраций прогестерона приводит к замедлению его отторжения, инволюции, т. е. обратному развитию глубоких отделов функционального слоя. Этот процесс создает условия для возвращения эндометрия к той исходной структуре, которая была перед началом циклических изменений и встречается три аменорее, обусловленной так называемыми “скрытыми циклами” или скрытой менструацией (Е. И. Кватер 1961).

3. Эндометрий “смешанного типа”

Эндометрий называют смешанным, если в его ткани содержатся структуры, одновременно отражающие воздействие эстрогенных и гестагенных гормонов.

Различают две формы смешанного эндометрия: а) смешанный гипопластический, б) смешанный гиперпластический.

Строение смешанного гипопластического эндометрия представляет пеструю картину: функциональный слой слабо развит и представлен железами индифферентного типа, а такдее участками с секреторными изменениями, митозы встречаются крайне редко.

Такой эндометрий встречается у женщин репродуктивного возраста с гипофункцией яичников, у женщин в климактерическом периоде с дисфункциональными маточными кровотечениями, при кровотечениях в менопаузе.

К гиперпластическому смешанному эндометрию может быть отнесена железистая гиперплазия эндометрия с выраженными признаками воздействия гестагенных гормонов. Если среди тканей железистой гиперплазии эндометрия наряду с типичными железами, отражающими эстрогенный эффект, имеются участки с групп ами желез, в которых секреторные признаки, то такую структуру эндометрия называют - смешанной формой железистой гиперплазии. Наряду с секреторными изменениями в железах, наблюдаются также изменения в строме, а именно: очаговое децидуаподобное превращение соединительнотканных клеток и образование клубков спиральных сосудов.

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Несмотря на большую противоречивость данных о возможности возникновения рака эндометрия на фоне железистой гиперплазии, большинство авторов считает, что возможность прямого перехода железистой гиперплазии в рак эндометрия маловероятна (А. И. Серебров 1968; Я. В. Бохмаи 1972), Однако в отличие от обычной (типичной) железистой гиперплазии эндометрия атипическая форма (аденоматоз) многими исследователями рассматривается как предрак (А. И. Серебров 1968, Л. А. Новикова 1971 и др.).

Аденоматоз представляет собой патологическую пролиферацию эндометрия, в которой утрачиваются черты, свойственные гормональной гиперплазии и появляются атипические структуры, имеющие сходство со злокачественными разрастаниями. Аденоматоз разделяют по распространенности на диффузный и очаговый, а по выраженности пролиферативных процессов - на нерезкую и выраженную формы (Б.И. Железной, 1972).

Несмотря на значительное разнообразие морфологических признаков аденоматоза, большинство встречающихся в практике патологоанатома форм имеет ряд характерных морфологических признаков.

Железы бывают сильно извитыми, нередко имеют.многочисленные разветвления с многочисленными сосочковидными выступами в просвет. Местами железы тесно расположены друг около друга, почти не разделяясь соединительной тканью. Эпителиальные клетки имеют большие или овальные, удлиненные, бледно окрашивающиеся ядра с признаками полиморфизма. Структуры, соответствующие аденоматозу эндометрия, могут обнаруживаться на.большом протяжении или на ограниченных участках на фоне железистой гиперплазии эндометрия. Иногда в железах обнаруживаются гнезде расположенные группы светлых клеток, имеющих морфологическое сходство с плоским эпителием - аденоакантоз. Очаги псевдоплоскоклеточных структур резко отграничены от цилиндрического эпителия желез и соединительнотканных клеток стромы. Такие очаги могут встречаться не только при аденоматозе, но и при аденокарциноме эндометрия (аденоакантома). При некоторых редких формах аденоматоза в эпителии желез отмечается скопление большого количества “светлых” клеток (мерцательный эпителий).

Значительные трудности возникают у морфолога при попытке проведения дифференциальной диагностики между выраженными пролиферативными формами аденоматоза и высокодифференцированными вариантами рака эндометрия. Для выраженных форм аденоматоза характерны интенсивная пролиферация и атипизм железистого эпителия в виде увеличения размеров клеток и ядер, что позволило Хертигу с соавт. (1949) назвать такие формы аденоматоза “нулевой стадией” рака эндометрия.

Однако в связи с отсутствием четких морфологических критериев этой формы рака эндометрия (в отличие от аналогичной формы рака шейки матки) использование этого термина при диагностике по соскобам эндометрия не представляется оправданным (Е. Новак 1974, Б. И. Железнов 1973).

Рак эндометрия

Большинство существующих классификаций эпителиальных злокачественных опухолей эндометрия основано на принципе степени выраженности дифференцировки опухоли (М.Ф. Глазунов, 1947; П.В. Симповский и О.К. Хмельницкий, 1963; Е.Н. Петрова, 1964; Н.А. Краевский, 1969).

Этот же принцип положен в основу.последней Международной классификации рака эндометрия, разработанной группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (Поулсен и Тейлор, 1975).

Согласно этой классификации выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:

а) Аденокарцинома (высоко-, умеренно- и низкодифференцированные формы).
б) Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.
в) Плоскоклеточный рак.
г) Железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный) рак.
д) Недифференцированный рак.

Необходимо подчеркнуть, что более 80% злокачественных эпителиальных опухолей эндометрия составляют аденокарциномы различной степени дифференцировки.

Отличительной чертой опухолей с гистологическими строениями высокодифференцированных раков эндометрия является то, что железистые структуры опухоли, хотя и имеют признаки атипии, тем не менее все же напоминают обычный эндометриальный эпителий. Железистые разрастания эндометрия эпителия с папиллярными выростами окружены скудными прослойками соединительной ткани с незначительным количеством сосудов. Железы выстланы высоко- и низко-призматическим эпителием со слабо выраженным полиморфизмом и относительно редко встречающимися митозами.

По мере снижения дифференцировки железистые раки теряют признаки, свойственные эндометриальному эпителию, в них начинают преобладать железистые структуры альвеолярного, трубчатого или папиллярного строения, которые не отличаются по своему строению от железистых раков другой локализации.

По гистохимическим признакам высокодифференцированные железистые раки напоминают эпителий эндометрия, так как в значительном проценте содержат гликоген и дают реакцию на щелочную фосфатазу. Кроме того, указанные формы рака эндометрия обладают высокой чувствительностью к гормонотерапии препаратами синтетических гестагенов (17-оксипрогестерон капроноат), под действием которых в опухолевых клетках развиваются секреторные изменения, накапливается гликоген, снижается активность щелочной фосфатазы (В. А. Прянишников, Я. В. Бохман, О. Ф. Че-пик 1976). Значительно реже подобный дифференцирующий эффект гестагенов развивается в клетках умереннодиффе-ренцированных раков эндометрия.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

В настоящее время в гинекологической практике широко используются препараты эстрогенов и гестагенов для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, некоторых форм аменореи, а также в качестве противозачаточных средств.

Используя различные сочетания эстрогенов и гестагенов можно искусственно получить в эндометрии человека морфологические изменения, свойственные той или иной фазе менструального цикла при нормально функционирующих яичниках. Принципы, лежащие в основе гормонотерапии дисфункциональных маточных кровотечений и аменореи, базируются на общих закономерностях, свойственных действию эстрогенов и гестагенов на нормальный эндометрий человека.

Введение эстрогенов приводит, в зависимости от длительности и дозы, к развитию в эндометрии пролиферативных процессов вплоть до железистой гиперплазии. При длительном применении эстрогенов на фоне пролиферации могут возникать обильные ациклические маточные кровотечения.

Введение прогестерона в пролиферативной фазе цикла приводит к торможению пролиферации эпителия желез и подавляет овуляцию. Действие прогестерона на пролиферирующий эндометрий зависит от длительности введения гормона и проявляется в виде следующих морфологических изменений:

- стадия “остановившейся пролиферации” в железах;
- атрофические изменения в железах с децидуаподобным превращением клеток стромы;
- атрофические изменения в эпителии желез и строме.

При совместном введении эстрогенов и гестагенов изменения в эндометрии зависят от количественного соотношения гормонов, а также от длительности их введения. Так, для пролиферирующего под влиянием эстрогенов эндометрия ежедневная доза прогестерона, вызывающая секреторные изменения в железах в виде накопления гранул гликогена, составляет 30 мг. При наличии выраженной железистой гиперплазии эндометрия для достижения аналогичного эффекта необходимо вводить по 400 мг.прогестерона ежедневно (Далленбах-Хельвиг, 1969).

Для морфолога и клинициста-гинеколога важно знать, что подбор дозировки эстрогенов и гестагенов при лечении нарушений менструального цикла и патологических состояний эндометрия должен производиться под гистологическим контролем, путем забора повторных цугов эндометрия.

При использовании комбинированных гормональных контрацептивов в нормальном эндометрии женщины происходят закономерные морфологические изменения, зависящие в первую очередь от длительности применения препарата.

Прежде всего наблюдается укорочение пролиферативной фазы с развитием неполноценных желез, в которых в дальнейшем развивается абортивная секреция. Эти изменения связаны с тем, что при приеме данных препаратов, содержащиеся в них гестагены тормозят процессы пролиферации в железах, в результате чего последние не достигают своего полного развития, как это имеет место при нормальном цикле. Секреторные изменения, развивающиеся в таких железах, имеют абортивный невыраженный характер,

Другой типичной чертой изменений в эндометрии при приеме гормональных контрацептивов является резко выраженная очаговость, пестрота морфологической картины эндометрия, а именно: существование различных но степени зрелости участков желез и стромы, не соответствующих дню цикла. Эти закономерности характерны как для пролиферативной, так и для секреторной фаз цикла.

Таким образом, при приеме комбинированных гормональных контрацептивов в эндометрии женщин возникают выраженные отклонения от морфологической картины эндометрия соответствующих фаз нормального цикла. Однако, как правило, после отмены препаратов отмечается постепенное и полное восстановление морфологической структуры слизистой матки (исключение составляют лишь случаи, когда препараты принимались очень длительно- 10-15 лет).

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ПРЕРЫВАНИИ

При наступлении беременности, имплантация оплодотворенной яйцеклетки - бластоцисты происходит на 7-й день после овуляции, т. е. на 20-й - 22-й день менструального цикла. В это время перецидуальная реакция стромы эндометрия бывает выражена еще очень слабо. Наиболее быстрое образование децидуальной ткани происходит в зоне имплантации бластоцисты. Что касается изменений эндометрия за пределами имплантации, то децидуальная ткань становится отчетливо выраженной лишь с 16-го дня после овуляции и оплодотворения, т. е. при наступившей уже задержке менструации на 3-4 дня. Это наблюдается в эндометрии в равной мере как при беременности маточной, так и внематочной.

В децидуальной оболочке, выстилающей стенки матки па всем ее протяжении, за исключением зоны имплантации бластоцисты, различают компактный слой и спонгиозный слой.

В компактном слое децидуалыюй ткани на ранних сроках беременности встречаются два типа клеток: крупные, пузырьковидные с бледно-окрашивающимся ядром и более мелкие клетки овальной или полигональной формы с более темным ядром. Крупные децидуальные клетки являются конечной формой развития мелких клеток.

Спонгиозный слой отличается от компактного исключительно сильным развитием желез, которые тесно прилежат друг к другу и образуют ткань, общий вид которой может иметь некоторое сходство с аденомой.

При гистологической диагностике по соскобам и тканям, выделившимся спонтанно из полости матки, необходимо различать клетки трофобласта от децидуальных клеток, особенно, когда вопрос стоит о дифференциальной диагностике между маточной и внематочной беременностью.

Клетки трофобласта, составляющие пласт, полиморфны с преобладанием мелких полигональных. В пласте отсутствуют сосуды, волокнистые структуры, лейкоциты. Если среди клеток, составляющих пласт, встречаются единичные крупные синтициальные образования, то это сразу решает вопрос о принадлежности его к трофобласту.

Клетки децидуальной ткани также имеют различные размеры, но они более крупны, овальны. Цитоплазма гомогенна, бледна; ядра пузырьковидные. В пласте децидуалыюй ткани содержатся сосуды и лейкоциты.

При нарушении беременности сформированная ткань децидуальной о.болочки некротизируется и обычно полностью отторгается. Если же беременность нарушается в ранние сроки, когда децидуальная ткань еще окончательно неразвита, то она подвергается обратному развитию. Несомненным признаком того, что ткань эндометрия подвергалась обратному развитию после беременности, нарушенной в ранние сроки, является наличие в функциональном слое клубков спиральных артерий. Характерным, но не абсолютным признаком является также наличие феномена Ариаса-Стеллы (появление в железах клеток с очень крупным гиперхромным ядром).

При нарушении беременности одним из наиболее важных вопросов, на который приходится отвечать морфологу, является вопрос о маточной или внематочной беременности. Абсолютными признаками маточной беременности являются наличие в соскобе ворсин хориона, децидуальной ткани с инвазией хориального эпителия, отложение фибриноида в виде очагов и тяжей в децидуальной ткани и в стенках венозных сосудов.

В тех случаях, когда в соскобе обнаруживаются децидуальная ткань без элементов хориона, то это возможно и при маточной и при внематочной беременности. В связи с этим как морфологу, так и врачу-клиницисту следует помнить, что если выскабливание производилось не ранее чем через 50 дней после бывшей последней менструации, когда область расположения плодного яйца достаточно велика, то при маточной форме беременности ворсины хориона обнаруживаются почти всегда. Отсутствие их дает основание предполагать внематочную беременность.

При более раннем сроке беременности отсутствие в соскобе элементов хориона далеко не всегда указывает на внематочную беременность, так как при этом нельзя исключить незамеченный спонтанный выкидыш: во время кровотечения маленькое плодное яйцо могло целиком выделиться еще до выскабливания.

Всесоюзный научно-методический Центр патологоанатомической службы Института морфологии человека АМН СССР
Ленинградский Государственный ордена Ленина Институт усовершенствования врачей им. С.М. Кирова
I Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. П. Павлова

Редактор - профессор О. К. Хмельницкий

Каждый месяц в организме женщины происходят изменения, связанные с гормональными циклическими колебаниями. Одним из проявлений таких изменений являются менструальные кровотечения. Но это только видимая часть сложного механизма, направленного на поддержание репродуктивной функции женщины. Очень важно, чтобы слизистый слой матки – эндометрий – имел нормальную толщину в течение всего цикла. Какая толщина эндометрия перед месячными, во время и после них считается нормальной?

Что происходит в женском организме ежемесячно?

Обычный менструальный цикл состоит из трех фаз: пролиферации, секреции, десквамации (менструации). Во время каждой из них происходят изменения в яичниках и эндометрии, вызванные колебаниями гормонов (эстрогена, прогестерона, гормонов гипофиза). Поэтому в разные дни цикла, а также при менструации толщина слоя эндометрия меняется.

Так, например, толщина эндометрия перед менструацией гораздо больше, чем в первые дни после нее. Обычная продолжительность менструального цикла составляет 28 дней, за это время слизистая матки должна полностью восстановиться.

Изменения эндометрия в фазе пролиферации

Фаза пролиферации состоит из ранней, средней и поздней стадий. На ранней стадии фазы пролиферации, сразу после месячных эндометрий должен быть не более 2-3-х мм. В этот период, при начале менструального цикла, начинается регенерация эндометрия благодаря клеткам базального слоя. Визуально слизистая матки этой стадии тонкая, бледно-розовая, с единичными мелкими кровоизлияниями.

Средняя стадия начинается на 4-й день менструационного цикла. Происходит постепенное увеличение толщины эндометрия, на 7-й день после месячных он составляет 6-7 мм. Длительность этого периода – до 5-ти дней.

На поздней стадии норма толщины эндометрия составляет 8-9 мм. Длится этот этап три дня. На этой стадии слизистая оболочка матки теряет свою равномерную структуру. Она становится складчатой, при этом наблюдаются участки утолщения определенных зон. Например, эндометрий несколько плотнее и толще в области дна и на задней стенке матки, немного тоньше на передней ее поверхности. Это связано с подготовкой слизистой к имплантации плодного яйца.

В данном видео представлена подробная информация о течении менструации:

Какие изменения эндометрия происходят в фазу секреции?

В этой фазе также выделяют раннюю, среднюю и позднюю стадии. Она начинается через 2-4 дня после овуляции. Влияет ли на толщину эндометрия это явление? На ранней стадии секреции эндометрий имеет толщину минимум – 10, максимум – 13 мм. Изменения связаны, прежде всего, с повышенной выработкой прогестерона желтым телом яичника. Слизистая увеличивается еще более значительно, чем в фазу пролиферации, на 3-5 мм, становится набухшей, приобретает желтоватый оттенок. Ее структура становится однородной и уже не меняется до начала менструации.

Средняя стадия длится с 18-го по 24-й день менструального цикла, характеризуется наиболее выраженными секреторными изменениями слизистой оболочки. На этот момент нормальная толщина эндометрия составляет максимум 15 мм в поперечнике. Внутренний слой матки становится максимально плотным. При проведении УЗИ в этот период можно заметить эхонегативную полоску на границе миометрия и эндометрия – так называемой зоне отторжения. Эта зона достигает своего максимума перед менструацией. Визуально эндометрий набухший, из-за складчатости может приобретать полиповидный внешний вид.

Какие же изменения происходят в поздней стадии секреции? Ее длительность от 3-х до 4-х дней, она предшествует менструальному кровотечению, и обычно наступает на 25-й день месячных циклов. Если женщина не беременна, то происходит инволюция желтого тела. Из-за сниженной выработки прогестерона в эндометрии происходят выраженные трофические нарушения. При проведении УЗИ в этот период отчетливо видна неоднородность эндометрия, с участками темных пятен, зон сосудистых расстройств. Такая картина вызвана происходящими в эндометрии сосудистыми реакциями, приводящими к тромбозам, кровоизлияниям, некрозам участков слизистой. Зона отторжения на УЗИ становится еще более отчетливой, ее толщина составляет 2-4 мм. Капилляры в слоях эндометрия накануне месячных становятся еще более расширенными, спиралевидно извитыми.

Их извитость становится настолько выраженной, что приводит к тромбозам и последующему некрозу участков слизистой. Эти изменения называют «анатомической» менструацией. Непосредственно перед месячными толщина эндометрия достигает 18 мм.

Что происходит в фазе десквамации?

В это период происходит отторжение функционального слоя эндометрия. Начинается этот процесс на 28-29-й день менструального цикла. Длительность этого периода составляет 5-6 дней. Возможны варианты отклонений от нормы на один-два дня. Функциональный слой выглядит в виде участков некротизированной ткани, при менструации эндометрий за 1-2 дня полностью отторгается.

При различных заболеваниях матки может наблюдаться замедленное отторжение участков слизистой, это влияет на интенсивность менструации и ее длительность. Иногда при месячных наблюдается очень сильное кровотечение.

Если кровотечение усилилось, необходимо обратиться к врачу-гинекологу. Особенно об этром нужно помнить при первых месячных после выкидыша, так как это может означать, что в матке остались частички плодного яйца.

Дополнительная информация о менструации предоставлена в видео:

Всегда ли менструация начинается в срок?

Иногда бывают ситуации, когда происходит несвоевременное наступление менструации. Если беременность исключается, то такое явление называется задержка месячных. Основная причина, вызывающая это состояние – гормональный сбой в организме. Некоторые специалисты считают нормой задержки у здоровой женщины до 2-х раз в год. Довольно частым явлением они могут быть для девушек-подростков, у которых еще не установился менструальный цикл.

Факторы, которые могут приводить к этому состоянию:

Хронический стресс. Он может провоцировать нарушение выработки гормонов гипофиза.
Избыточная масса тела или, наоборот, резкое похудение. У женщин, резко теряющих вес, может отмечаться исчезновение менструаций.
Недостаточное поступление с пищей витаминов и питательных веществ. Такое может происходить при увлечении диетами для похудения.
Значительные физические нагрузки. Они могут приводить к уменьшению выработки половых гормонов.
Гинекологические заболевания. Воспалительные заболевания в яичниках приводят к нарушению выработки гормонов.
Заболевания эндокринных органов. Например, нарушения менструального цикла часто встречаются при патологии щитовидной железы.
Операции на матке. Часто задержка месячных бывает после аборта.
После самопроизвольного прерывания беременности. В некоторых случаях дополнительно проводится выскабливание полости матки. После выкидыша эндометрий не успевает восстановиться, и происходит более позднее наступление менструации.
Прием гормональных контрацептивов. После их отмены менструация может наступить позже, чем через 28 дней.

Средняя продолжительность задержки чаще всего составляет до 7-ми дней. При задержке месячных более 14-ти дней необходимо еще раз пройти диагностику на предмет наличия беременности.

Если месячных нет в течение длительного времени, 6 месяцев и более, говорят об аменорее. Такое явление возникает у женщин в период климакса, редко после аборта, когда был поврежден базальный слой эндометрия. В любом случае, при нарушении нормального менструального цикла необходимо обратиться к врачу-гинекологу. Это позволит своевременно выявить заболевание и начать его лечение.

На сегодняшний день одним из самых распространенных тестов в области функциональной диагностики выступает гистологическое исследование соскоба эндометрия. Для проведения функциональной диагностики зачастую используется так называемый «штриховой соскоб», который подразумевает забор при помощи маленькой кюретки небольшой полоски эндометрия. Весь женский менструальный цикл подразделяется при этом на три фазы: пролиферация, секреция, кровотечения. Кроме того, фазы пролиферации и секреции подразделяют на раннюю, среднюю, а также позднюю; а фазу кровотечения - на десквамацию, а также регенерацию. Исходя из данного исследования, можно говорить о том, что эндометрий соответствует фазе пролиферации или какой-то другой фазе.

При оценивании изменений, которые происходят в эндометрии, следует учитывать длительность цикла, его основные клинические проявления (отсутствие или наличие послеменструальных или предменструальных отделений крови, продолжительность менструального кровотечения, объем кровопотери и прочее).

Фаза пролиферации

Эндометрий ранней стадии фазы пролиферации (пятый-седьмой день) имеет вид прямых трубочек с небольшим просветом, на его поперечном срезе контуры желез являются круглыми или овальными; эпителий желез низкий, призматический, ядра имеют овальную форму, располагаются у основания клеток, окрашены интенсивно; поверхность слизистой выстилает кубический эпителий. Строма включает в себя веретенообразные клетки с крупными ядрами. А вот спиральные артерии извиты слабо.

В средней стадии (восьмой-десятый день) поверхность слизистой выстилает высокий призматический эпителий. Железы немного извитые. В ядрах выделяется множество митоз. На апикальном крае определенных клеток может выявиться кайма слизи. Строма является отечной, разрыхлённой.

В поздней стадии (одиннадцатый-четырнадцатый день) железы получают извилистое очертание. Просвет их уже расширен, ядра расположены на различном уровне. В базальном отделе некоторых клеток начинают выявляться мелкие вакуоли, которые содержат гликоген. Строма является сочной, увеличиваются ее ядра, окрашиваются и округляются с меньшей интенсивностью. Сосуды становятся извитой формы.

Описанные изменения являются характерными для нормального менструального цикла, могут отмечаться при патологии

в период второй половины месячного цикла при ановуляторном цикле;
при дисфункциональном маточном кровотечениивследствие ановуляторных процессов;
в случае железистой гиперплазии - в разных участках эндометрия.

Когда в функциональном слое эндометрия, соответствующего фазе пролиферации выявляются клубки спиральных сосудов, тогда это говорит о том, что предыдущий менструальный цикл был двухфазным, а в ходе очередных месячных не произошел процесс отторжения всего функционального слоя, он только подвергся обратному развитию.

Фаза секреции

В период ранней стадии фазы секреции (пятнадцатый восемнадцатый день) в эпителии желез выявляется субнуклеарная вакуолизация; вакуолями оттесняются в центральные отделы клетки ядра; ядра расположены на одном уровне; в вакуолях содержатся частички гликогена. Просветы желез являются расширенными, в них уже могут выявиться следы секрета. Строма эндометрия является сочной, рыхлой. Сосуды приобретают еще большую извитость. Подобная структура эндометрия обычно встречается при таких гормональных нарушениях:

в случае неполноценного желтого тела в конце месячного цикла;
в случае запоздалого наступления овуляции;
в случае циклических кровотечениях, которые наступают вследствие гибели желтого тела, которое не достигло стадии расцвета;
в случае ациклических кровотечениях, которые обусловлены ранней гибелью еще неполноценного желтого тела.

В течение средней стадии фазы секреции (девятнадцатый – двадцать третий день) расширены просветы желез, у них складчатые стенки. Эпителиальные клетки являются низкими, наполнены секретом, который отделяется в просвет железы. В строме во время двадцать первого-двадцать второго дня начинает появляться децидуаподобная реакция. Спиральные артерии являются резко извитыми, образовывают клубки, что выступает одним из самых достоверных признаков абсолютно полноценной лютеиновой фазы. Такая структура эндометрия может отмечаться:

при повышенной продолжительной функции желтого тела;
из-за приема больших дозировок прогестерона;
во время раннего срока маточной беременности;
в случае прогрессирующей внематочной беременности.

В период поздней стадии фазы секреции (двадцать четвертый – двадцать седьмой день) из-за регресса желтого тела сводится к минимуму сочность ткани; уменьшается высота функционального слоя. Нарастает складчатость желез, получая пилообразную форму. В просвете желез находится секрет. У стромы интенсивно выражена периваскулярная децидуаподобная реакция. Спиральными сосудами образуются клубки, которые тесно прилегают друг к другу. На двадцать шестой-двадцать седьмой дни венозные сосуды заполнены кровью с появлением тромбов. Инфильтрация лейкоцитами появления в строме компактного слоя; возникают и нарастают очаговые кровоизлияния, а также участки отека. Такое состояние нужно дифференцировать с эндометритом, когда клеточный инфильтрат находится преимущественно вокруг желез и сосудов.

Фаза кровотечения

В фазе менструации или кровотечения для стадии десквамации (двадцать восьмой - второй день) характерным является нарастание изменений, которые отмечены для поздней секреторной стадии. Процесс отторжения эндометрия начинается с поверхностного слоя и имеет очаговый характер. Полностью десквамация оканчивается к третьим суткам месячных. Морфологическим признаком месячной фазы выступает обнаружение спавшихся желез звездчатой формы в некротизированной ткани. Процесс регенерации (третий-четвертый день) осуществляется из тканей базального слоя. К четвертым суткам в норме слизистая оказывается эпителизированной. Нарушенное отторжение и регенерация эндометрия может быть вызвано замедленным процессов или же неполным отторжением эндометрия.

Ненормальное состояние эндометрия характеризуют так называемые гиперпластические пролиферативные изменения (железисто-кистозная гиперплазия, железистая гиперплазия, аденоматоз, смешанная форма гиперплазии), а также гипопластическими состояниями (нефункционирующий, покоящийся эндометрий, переходный эндометрий, гипопластический, диспластический, смешанный эндометрий).

Самые важные и интересные новости о лечении бесплодия и ЭКО теперь и в нашем Telegram-канале @probirka_forum Присоединяйтесь!

Изменения гормонального фона (содержание в крови эстрогенов и прогестерона в разные дни овариального цикла прямо влияют на состояние эндометрия, слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям (менструальный цикл). В каждом цикле эндометрий проходит менструальную, пролиферативную и секреторную фазы. В эндометрии различают функциональный (отпадающий при менструации) и базальный (сохраняющийся при менструации) слои.

Пролиферативная фаза

Пролиферативная (фолликулярная) фаза - первая половина цикла - длится от первого дня менструации до момента овуляции; в это время под влиянием эстрогенов (в основном, эстрадиола) происходят пролиферация клеток базального слоя и восстановление функционального слоя эндометрия. Длительность фазы может варьировать. Базальная температура тела нормальна. Эпителиальные клетки желёз базального слоя мигрируют на поверхность, пролиферируют и образуют новую эпителиальную выстилку эндометрия. В эндометрии также происходят формирование новых маточных желёз и врастание спиральных артерий из базального слоя.

Секреторная фаза

Секреторная (лютеиновая) фаза - вторая половина - продолжается от овуляции до начала менструации (12-16 дней). Высокий уровень секретируемого жёлтым телом прогестерона создаёт благоприятные условия для имплантации зародыша. Базальная температура тела выше 37 °С.

Эпителиальные клетки прекращают деление, гипертрофируются. Маточные железы расширяются, становятся более разветвлёнными. Железистые клетки начинают секретировать гликоген, гликопротеины, липиды, муцин. Секрет поднимается к устью маточных желёз и выделяется в просвет матки. Спиральные артерии приобретают более извитой характер, приближаются к поверхности слизистой оболочки. В поверхностных частях функционального слоя увеличивается количество соединительнотканных клеток, в цитоплазме которых накапливаются гликоген и липиды. Вокруг клеток формируются коллагеновые и ретикулярные волокна. Клетки стромы приобретают черты децидуальных клеток плаценты. Благодаря таким изменениям эндометрия, в функциональном слое различают две зоны: компактную - обращена к просвету, и более глубокую - губчатую. Если не произошла имплантация, уменьшение содержания стероидных гормонов яичника приводит к скручиванию, склерозированию и уменьшению просвета спиральных артерий, снабжающих верхние две трети функционального слоя эндометрия. В результате происходит ухудшение кровотока в функциональном слое эндометрия - ишемия, что приводит к отторжению функционального слоя и генитальному кровотечению.

Менструальная фаза

Менструальная фаза - отторжение функционального слоя эндометрия. При длительности цикла 28 дней менструация продолжается 5+2 дня.

У.Бeк

"Фазы менструального цикла" статья из раздела