Как делают тонзиллэктомию. Удаление миндалин (тонзиллэктомия) - Показания и противопоказания. Помогает ли тонзилэктомия при высеве из глотки гемолитического стрептококка группы А

Дата: 26.06.2019

Показания к тонзиллэктомии (удалению миндалин) достаточно многочисленны, но не менее многочисленны и противопоказания к этому хирургическому вмешательству. Несоблюдение строгих показаний (противопоказаний) к тонзиллэктомии (удалению миндалин) и ее проведение нередко превращает больного с относительно благоприятным течением хронического тонзиллита (хотя и сопровождающимся периодическими обострениями, но при отсутствии метатонзиллярных осложнений), которое может быть излечено при помощи комплекса терапевтических средств и соответствующего терпеливого отношения к этому процессу со стороны врача, в больного, постоянно страдающего «горловыми заболеваниями», канцерофобией, невротическим синдромом.

В отношение показаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) все больные могут быть разделены на 3 категории (группы). В первую группу, самую многочисленную, входят больные, у которых периодически возникают обострения хронического тонзиллита в виде ангин, паратонзиллярных абсцессов, лишающих их трудоспособности и постепенно ухудшающих общее состояние. Вторую группу представляют больные с различными заболеваниями, этиологически и патогенетически связанными с хроническим тонзиллитом и его периодическими осложнениями. К этим заболеваниям могут быть отнесены тонзиллогенные риниты, синуситы, конъюнктивиты, дакриоциститы, шейные лимфоадениты, фарингиты, ларингиты, трахеобронхиты, гастроэнтериты, аппендициты, колиты и др. В третью группу входят больные с метатонзиллярными осложнениями, возникающими «на расстоянии», обусловленными наличием инфекционно-аллергического очага инфекции в небных миндалинах, вызывающего инфекционные полиартриты, сердечно-сосудистые и почечные осложнения, поражения нервной системы и др.

При определении показаний тонзиллэктомии (удаления миндалин) при «ревматоидных» осложнениях необходимо различать подлинный ревматизм (первичный, атопическое заболевание соединительной ткани) от тонзиллогенного инфекционного полиартрита. Практически, однако, в повседневной практике эти два состояния не дифференцируют, и наличие, с одной стороны, признаков хронического тонзиллита, и, с другой - «ревматоидного фактора» служит поводом для назначения тонзиллэктомии (удаления миндалин). Только в первом случае это оперативное вмешательство не редуцирует ревматический процесс и нередко, напротив, обостряет его, зато во втором случае буквально через несколько часов после операции боли в суставах исчезают, подвижность в них увеличивается, и по ликвидации вместе с миндалинами токсико-инфекционного очага инфекции наступает выздоровление.

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита и наличии сердечно-сосудистых заболеваний тонзиллэктомия (удаление миндалин) может быть назначена только после тщательного обследования состояния сердечно-сосудистой системы и при необходимости проведения реабилитационных в отношении этой системы мероприятий.

При почечных заболеваниях тонзиллогенного характера тонзиллэктомия (удаление миндалин) производится в первую очередь, поскольку сохранение первичного очага инфекции в процессе лечения заболеваний почек малоэффективно, и лишь после удаления миндалин даже без специального лечения в почках начинаются репаративно-восстановительные процессы, нормализующие их функциональное состояние.

При эндокринных нарушениях (гипертиреоидизм, дисменорея, диабет и др.), если они обусловлены токсико-аллергическим влиянием хронического тонзиллита, удаление небных миндалин может привести к некоторому улучшению эндокринного статуса опосредованно через угнетение активности гиалуронидазы благодаря интенсивной стимуляции коры надпочечников, обусловленной «стрессом», возникающим при тонзиллэктомии (удаления миндалин).

При различных кожных заболеваниях (стрептодермии, экземы, хроническая крапивница, эритродермия, псориаз и др.) тонзиллэктомия (удаление миндалин) приблизительно в 64% случаев приводит к излечению или к значительному снижению их выраженности.

В отношении гипертрофии небных миндалин, при которой решающую роль играет их объем, а не инфекция, показания к тонзиллэктомии (удаления миндалин) или тонзиллотомии определяются в основном теми механическими расстройствами, которые причиняют увеличенные небных миндалин (нарушение дыхания во время сна, храп, нарушение глотания и фонации, различного рода рефлекторные нарушения и, реже, нарушения функции слуховой трубы и слуха).

Односторонняя тонзиллэктомия (удаление миндалин) показана при канцероидных изменениях структуры миндалины. В этом случаях производится так называемая расширенная тонзиллэктомия (удаление миндалин) с последующим гистологическим исследованием удаленной миндалины.

При определении показаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) основываются на следующих критериях.

Анамнез: общее состояние, частота обострений хронического тонзиллита, степень обострения, наличие или отсутствие местных и общих осложнений, нарушения трудоспособности, связанные с заболеванием горла и др.

Данные фарингоскопии: объективные признаки хронического тонзиллита, свидетельствующие о наличии выраженных органических изменений небных миндалин, а также данные осмотра других ЛОР-органов, регионарных лимфатических узлов.

Данные обследования внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, системы крови, мочевыделительной системы, ревматоидных факторов и др., могущих свидетельствовать о наличии метатоизиллярных осложнений). Необходимо проведение обязательных для предоперационной подготовки лабораторных исследований для исключения специфических инфекционных заболеваний, противопоказаний со стороны свертывающей системы крови и др.

Противопоказания к тонзиллэктомии (удалению миндалин) делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся заболевания, отрицательно влияющие на систему свертывания крови и состояние сосудистой стенки (гемофилия, лейкемия, агранулоцитоз, злокачественное малокровие, цинга, болезнь Ослера). Тонзиллэктомия (удаление миндалин) противопоказана при распространенном атеросклерозе, выраженной артериальной гипертензии, гиперазотемии, острой печеночной недостаточности, декомпеисированных состояниях сердечно-сосудистой системы, острой сердечно-легочной недостаточности, а также свежие случаи сифилиса и туберкулез в активной фазе. Тонзиллэктомия (удаление миндалин) противопоказана также при выраженных нарушениях эндокринных функций (гипертиреоз, тимико-лимфатический статус, недостаточность инсулярной системы поджелудочной железы и функций коры надпочечников. Противопоказаниями к тонзиллэктомии (удаления миндалин) служат острые детские инфекции, грипп, аденовирусная инфекция, герпетические заболевания, ревматоидные состояния в стадии обострения.

К относительным противопоказаниям относятся такие состояния больного, которые в данный момент препятствуют проведению какого-либо планового хирургического вмешательства (в том числе и тонзиллэктомия (удаление миндалин)), при этом тонзиллэктомия (удаление миндалин) может быть отставлена на период, необходимый для ликвидации этого состояния при помощи соответствующего терапевтического лечения. В первую очередь это относится к состояниям после перенесенных острых инфекционных заболеваний, требующих для полной реабилитации больного не менее 1-1,1/2 мес. К этим состояниям относятся снижение функции свертывающей системы крови, банальная (алиментарная) анемия, менструации, беременность на первых и последних 3 мес, некоторые органические заболевания нервной системы (но согласованию с неврологом), психастенические состояния и некоторые психические болезни (по согласованию с психотерапевтом и психиатром). При тонзиллогенном сепсисе возможно проведение тонзиллэктомии (удаления миндалин) на фоне массивной антибиотикотерапии и других методов лечения сепсиса. При обострении хронического тонзиллита (ремиттирующей ангине) проведение тонзиллэктомии (удаления миндалин) возможно лишь через 10-14 дней после исчезновения острых признаков заболевания.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии (удалению миндалин) является паратонзиллярный абсцесс в стадии инфильтрации, однако в последние годы получает распространение операция абсцесс-тонзиллэктомия, которая предотвращает возможность возникновения непредсказуемых осложнений метатонзиллярного абсцедирования (флегмоны глотки, шеи, медиастинит , сепсис и др.). Такая операция может быть произведена в «теплом» периоде при сформировавшемся абсцессе или в «теплом» отсроченном периоде спустя 3-7 дней после вскрытия абсцесса. Тонзиллэктомия (удаление миндалин), произведенная одновременно со вскрытием абсцесса или на 2-й день после этого, не представляет никаких затруднений ни для хирурга, ни для больного. Анестезия так же эффективна, как и при обычной плановой тонзиллэктомии (удаления миндалин), миндалина на стороне абсцесса легко вылущивается, при этом кровотечение минимально или отсутствует полностью. Температура тела снижается ко 2-му или 3-му дню. После такой операции нет необходимости в разведении краев разреза при вскрытии абсцесса, заживление ниш наступает в те же сроки, что и при тонзиллэктомии (удалении миндалин), проведенной в «холодном» периоде. Абсцесс-тонзиллэктомия показана в обязательном порядке в тех случаях, когда после широкого вскрытия полости абсцесса общее состояние больного в течение последующих 24 ч не улучшается, температура тела держится высокой, из полости абсцесса не прекращается выделение гноя. При такой клинической картине существует вероятность распространения гнойного процесса за пределы околоминдаликового пространства, что диктует необходимость срочного удаления первичного очага инфекции и возможного вскрытия окологлоточного пространства для его дренирования при необходимости.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии (удалению миндалин) являются сосудистые перитонзиллярные аномалии, которые проявляются соответствующей артериальной пульсацией миндалины и в области задней небной дужки. В этом случае тонзиллэктомия (удаление миндалин) может быть произведена опытным хирургом с учетом знания локализации крупного пульсирующего сосуда и способа его щажения при высепаровки небных миндалин. Во всех случаях проведения такой операции необходима готовность к экстренной перевязке наружной сонной артерии, а при неотложных показаниях к тонзиллэктомии (удалению миндалин) и наличии массивного аномального сосуда в непосредственной близости к небным миндалинам возможно наложение провизорной лигатуры на наружную сонную артерию. К относительным противопоказаниям к тонзиллэктомии (удалению миндалин) относятся субатрофические и атрофические процессы в верхних дыхательных путях. В некоторых случаях именно хронический тонзиллит является их причиной, тогда они из разряда противопоказаний переходят в разряд показаний. Однако нередко удаление миндалин при атрофических состояниях слизистой оболочки верхних дыхательных путей усугубляет эти состояния, поэтому решение о проведении тонзиллэктомии (удаления миндалин) должно быть взвешенным, альтернативным и согласованным с пациентом. При определении показаний и противопоказаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) весьма важным представляется профессиональный аспект, а именно возможность проведения этой операции без ущерба для голосовой функции у певцов, артистов разговорного жанра, педагогов и т. п. При этом какой-либо прогноз в отношении голоса практически невозможен, за редким исключением. При рассмотрении вопроса о тонзиллэктомии (удалению миндалин) у лиц голосовых профессий следует рассматривать несколько аспектов: облигатность оперативного вмешательства и три варианта ее исхода - улучшение голосовой функции, сохранение ее без изменений и ухудшение ее. Во всех случаях решение необходимо принимать совместно с фониатром при полной осведомленности пациента о возможных исходах данного оперативного вмешательства. Рассматривая аспект облигатности, в первую очередь следует оценивать степень патологического состояния небных миндалин, частоту обострений, их влияние на голосовую функцию, наличие существенных метатонзиллярных осложнений, отрицательно влияющих на профессиональную деятельность пациента и прогрессирующих в направлении полного прекращения последней. При неблагоприятном сочетании указанных факторов, очевидно, возникают прямые показания к тонзиллэктомии (удалению миндалин), что в большинстве случаев оптимизирует голосовую функцию пациента с некоторым изменением на какой-то период тембра его голоса. Однако оперативное вмешательство на небных миндалинах у таких пациентов должно проводиться с особой тщательностью весьма опытным хирургом. При определении показаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) у певцов и специалистов разговорного жанра следует учитывать их индивидуальные психоэмоциональные особенности, поскольку многие артисты относятся весьма настороженно к малейшим изменениям своего голоса и обладают повышенной чувствительностью к различного рода внешним факторам, отрицательно влияющим на функцию их голосового аппарата. Такие лица предрасположены не только к органическим нарушениям голоса, но, что чаще всего бывает, к определенным психастениям, обусловливающим функциональные нарушения голоса. При тонзиллэктомии (удалении миндалин) у таких пациентов особенно бережное отношение должно быть в отношении небных дужек, мягкого неба, мышц заднебоковой стенки глотки. Особенно тщательно следует отсепаровывать миндалину от задней небной дужки, в которой располагаются волокна мышцы, поднимающей глотку. Эти волокна находятся в тесном контакте с псевдокапсулой небных миндалин и нередко элиминируются вместе с ней. Поэтому при высепаровке небных миндалин в этой области следует приходить в непосредственный контакт с ее капсулой, оперируя под контролем зрения в сухом поле.

Отсепаровка задней дужки от капсулы миндалины осуществляется относительно легко, начиная от верхнего полюса до нижней трети миндалины, ниже которой находятся рубцовые образования, охватывающие мышечные волокна, участвующие в двигательной функции глотки. Экстракапсулярное удаление на этом уровне миндалины неизменно сопровождается повреждением указанных мышечных волокон, поэтому опытные хирурги, оперируя певца, сознательно сохраняют нижний полюс миндалины, чем достигаются две цели: сбережение мышц глотки, столь необходимых для сохранения индивидуального тембра голоса, и сохранение части лимфоаденоидной паренхимы, необходимой для осуществления се защитной и трофической функций. У пациентов, прооперированных таким образом, значительно реже возникает постоперационная субатрофия слизистой оболочки глотки и гортани, а клиническое течение хронического тонзиллита сведено к минимуму или это заболевание полностью исчезает.

Операция по удалению нёбных миндалин называется . В ходе хирургического вмешательства удаляется ткань и соединительнотканная капсула миндалин. Несколько десятков лет назад тонзиллэктомия считалась практически единственным способом . В настоящее время в связи с появлением эффективных методов лечения этого заболевания операции по удалению миндалин выполняются намного реже, чем раньше.

Существуют четкие показания и ряд противопоказаний к этой операции, которыми руководствуются оториноларингологи.

Показания к тонзиллэктомии

Часто рецидивирующие обострения хронического тонзиллита при назначении адекватной терапии (более 7 случаев в течение одного календарного года);
декомпенсированная форма хронического тонзиллита;
повышенный риск развития почечных или сердечно-сосудистых осложнений;
развившиеся в результате хронического тонзиллит системные осложнения (ревматизм, полиартрит, болезни сердца, почек и др.);
, возникший из-за увеличения размеров миндалин;
развитие гнойных осложнений тонзиллита ( и флегмоны).

Только в последнем случае при возникновении гнойных осложнений тонзиллита операция проводится в остром периоде болезни и сопровождается массивной антибактериальной терапией. Во всех остальных случаях хирургическое вмешательство выполняется в период ремиссии хронического тонзиллита (желательно, чтобы после стихания последнего обострения прошло 2–3 месяца).

Противопоказания к тонзиллэктомии

Наиболее часто тонзиллэктомию проводят по причине хронического тонзиллита.

Противопоказания к любому оперативному вмешательству подразделяются на абсолютные (хирургические манипуляции ни при каких условиях не могут быть выполнены больному в данное время) и относительные (операция возможна при определенных условиях).

Абсолютными противопоказаниями к операции по удалению нёбных миндалин являются:

заболевания крови (нарушения свертываемости, острые и хронические лейкозы);
аномалии строения сосудов глотки (подслизистая пульсация сосудов, аневризма);
туберкулез легких в активной форме;
болезни сердечно-сосудистой системы, печени, почек в стадии декомпенсации;
сахарный диабет тяжелой степени.

К относительным противопоказаниям к операции относятся:

обострение хронических заболеваний внутренних органов;
менструация у женщин;
кариес зубов;
стадия декомпенсации у больных сахарным диабетом;
неблагоприятный эпидемический период (вспышки гриппа, кори, полиомиелита).

Благодаря достижениям медицины, некоторые состояния, когда операция категорически противопоказана, могут быть компенсированы настолько, что при необходимости тонзиллэктомия может быть выполнена. С недавнего времени возраст пациентов также перестал быть ограничением для проведения операции. В настоящее время при наличии абсолютных показаний тонзиллэктомия выполняется у детей в возрасте от 2 лет и пожилых людей.

Подготовка к операции подразумевает обязательное обследование, включающее в себя клинический и биохимический анализы крови, анализы крови на свертываемость и общий анализ мочи. При необходимости врач направляет пациента на консультацию к другим специалистам.

Виды тонзиллэктомии

На сегодняшний день разработаны несколько способов тонзиллэктомии, которые существенно отличаются друг от друга методикой. Современные методы позволяют минимизировать объем кровопотери во время манипуляций, уменьшить длительность и облегчить течение послеоперационного периода, а также снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Классическим вариантом операции, существующим уже много лет, является экстракапсулярная тонзиллэктомия. Во время хирургического вмешательства производится удаление миндалин под наркозом (общим или местным) при помощи специальной петли. Несмотря на то что этот способ удаления миндалин считается самым травматичным, именно его выбирают при наличии осложнений в виде паратонзиллярных абсцессов и флегмон. В течение 5–7 дней после экстракапсулярной тонзиллэктомии больной должен находиться в стационаре под наблюдением врача.

Электрокоагуляция – метод, основанный на применении высокочастотного электрического тока. Этот способ отличает от предыдущего малая кровопотеря, однако в послеоперационном периоде в результате теплового воздействия на близлежащие ткани могут возникнуть осложнения.

Лазерное удаление миндалин – один из самых современных способов оперативного лечения хронического тонзиллита. Для тонзиллэктомии применяются два типа лазеров: инфракрасный и углеродный. Независимо от этого потеря крови во время операции сводится к минимуму, в послеоперационном периоде пациента практически не беспокоят боли в области послеоперационной раны. Манипуляции могут быть выполнены под местным наркозом в амбулаторных условиях, благодаря чему пациенты могут быстро вернуться к привычному образу жизни.

Самым перспективным способом удаления нёбных миндалин является биполярная радиочастотная абляция. Эта методика позволяет «рассекать» ткани, разъединяя молекулярные связи без применения тепловой энергии. Удаление миндалин этим способом проводится под общим наркозом, но травматизация тканей и кровопотеря при такой операции минимальны, также снижается риск развития послеоперационных осложнений.

В первый день после тонзиллэктомии пациентам запрещается принимать пищу, делать глотательные движения, не рекомендуется разговаривать, спать нужно на боку. Со второго дня послеоперационного периода больным разрешается прием жидкой пищи (жидкие каши, протертые супы, пюре, йогурты). Режим питания расширяется постепенно, в течение 2 недель после операции пациентам рекомендуется щадящая диета. Также в течение этого времени не рекомендуется физическая нагрузка и движения, вызывающие прилив крови к сосудам головного мозга (например, наклоны).

Послеоперационные осложнения

Полость рта до и после тонзиллэктомии.

При правильно проведенной подготовке к тонзиллэктомии осложнения после удаления миндалин возникают редко. У прооперированных пациентов могут развиться кровотечения и инфекционные процессы. Крайне редко встречаются транзиторный несахарный диабет, агранулоцитоз, образование рубцов на небных дужках и мягком нёбе и другие состояния, которые требуют адекватного лечения.

Кровотечение чаще всего возникает в первые сутки после операции. Опасность этого состояния заключается не только в самой кровопотере, но и в том, что возрастает вероятность аспирации крови во время сна с последующим развитием асфиксии. Также риск возникновения кровотечения повышается на 5–8 сутки после тонзиллэктомии. Это, как правило, небольшое кровотечение, связанное с отхождением струпа. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо четко соблюдать рекомендации и назначения врача.

Риск развития инфекционно-воспалительных осложнений повышен у ослабленных больных, а также при нарушении назначений врача в послеоперационном периоде. Обычно этих осложнений удается избежать благодаря назначению адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, а некоторым больным и во время подготовки к хирургическому вмешательству.

Об операции по удалению миндалин и показаниях к этой операции в программе «Школа доктора Комаровского»:

() – одна из самых частых патологий у детей. Именно по этой причине операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) считается самым распространенным оперативным вмешательством в детском возрасте.

Вопреки сложившемуся стереотипу, возбудителем хронического тонзиллита является не только бетагемолитический стрептококк, но и другие бактериальные патогены (бактероиды, золотистый , моракселла и др.). Кроме того, немалую роль играют и вирусное происхождение тонзиллита ( , простого герпеса, респираторно-синцитиальный).

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите требуется при развитии токсико-аллергической формы. Самое главное отличие данной формы заболевания от простой заключается в появлении признаков интоксикации и патологического иммунного ответа организма.

Предоперационный период, показания и противопоказания

Показания к хирургическому вмешательству:

Оперативное лечение преследует следующие цели: устранить симптомы , а также избежать развития (или прогрессирования) инфекционно-токсических осложнений.

Противопоказания к хирургическому методу лечения:

К временным противопоказаниям относятся:

Острый период инфекционных заболеваний.
У лиц женского пола – период менструаций.
Третий триместр беременности (после 26 недели). Все оперативные вмешательства в носо-глоточной области противопоказаны у женщин в последние месяцы беременности, так как не исключен риск развития преждевременных родов.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией необходимо сдать анализы и пройти подготовку:

Обследование крови на ВИЧ, гепатиты В, С, на сифилис – RW.
Обязательное проведение флюорографии.
Общий анализ крови.
Исследование биохимических показателей крови (глюкоза, общий билирубин, его фракции, мочевина, креатинин).
Коагулограмма (определение протромбинового индекса, АЧТВ, АПТВ, МНО, фибриногена).
Определение свертываемости крови по Сухареву.
Осмотр терапевта необходим для выявления возможной соматической патологии или противопоказаний к операции.
Регистрация и расшифровка ЭКГ.
Бак. посев с миндалин для определения микрофлоры.
Учитывая возможный риск кровотечения, за 3-5 дней до операции необходим прием препаратов, снижающих кровоточивость тканей: “Викасол”, “Аскорутин”.
В ночь перед операцией необходимо назначение успокоительных средств.
В день операции нельзя есть и пить.

При выявлении соответствующей соматической патологии необходима компенсация тех или иных состояний. Например, при выявлении гипертонии 2-3 степени необходимо добиться цифр целевого артериального давления. При наличии сахарного диабета необходимо достижение цифр нормогликемии.

В каком возрасте лучше производить хирургическое вмешательство?

Показания к операции могут быть у пациентов любой возрастной группы. Однако, у детей младше 3-х лет высок риск развития послеоперационных осложнений. Именно по этой причине оперативное вмешательство необходимо проводить у детей старше 3 лет.

Как проводить операцию: амбулаторно c госпитализацией?

Тонзиллэктомия не является простой операцией. Несмотря на то, что большинство подобных хирургических вмешательств проводится в амбулаторном порядке, риск осложнений присутствует, и все-таки необходимо наблюдение пациента в послеоперационном периоде. По этой причине рекомендовано проводить удаление миндалин в условиях стационара, с соответствующим предоперационным обследованием и послеоперационным наблюдением.

Анестезии при тонзиллэктомии

Местная анестезия

Местная анестезия используется в большинстве случаев. Вначале производится орошение слизистой оболочки 10% раствором лидокаина, либо 1% раствором дикаина.

Обязательно необходимо нанести анестетик на корень языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс во время операции. Затем необходимо провести инфильтрационную анестезию с введением анестетика в подслизистое пространство. Чаще всего применяют 1% р-р новокаина, 2% р-р лидокаина. Иногда применяют вместе с анестетиком 0,1% р-р адреналина с целью сужения сосудов и уменьшения кровопотери. Однако, введение адреналина не всегда оправдано из-за проявления его общих эффектов на организм (учащение сердцебиения, повышение давления).

Для правильного обезболивания используют определенные места введения препарата:

В точку, где соединяются передние и задние небные дужки.
В средний отдел миндалины.
В основание передней небной дужки.
В ткань задней дужки.

При проведении инфильтрационной анестезии необходимо руководствоваться следующими правилами:

Погружение иглы должно быть на 1 см в глубину тканей.
Необходимо вводить 2-3 мл в каждое место инъекции.
Начинать операцию не ранее 5 минут от проведения анестезии.

Общий наркоз

Применение местной анестезии может быть весьма затруднительным у детей, так как ее проведение требует полного понимания важности происходящего процесса самим пациентом. Хорошей альтернативой в таких случаях является операция под общим наркозом. Перед операцией пациенту вводятся препараты для премедикации (седативные). Далее пациенту внутривенно вводятся препараты, которые позволяют отключить сознание пациента. В это время анестезиолог проводит интубацию трахеи, и подключает больного к аппарату искусственного дыхания. После этих манипуляций начинается оперативное вмешательство.

Ход операции

При использовании местной анестезии пациент находится в положении сидя, при выполнении операции под общим наркозом больной лежит на столе с запрокинутой назад головой.
Проводится надрез только слизистой оболочки в области верхней трети небной дужки. Важно контролировать глубину разреза, он не должен быть поверхностным и не выходить за пределы слизистой оболочки.
Через проведенный разрез необходимо ввести узкий распатор между миндалиной и небной дужкой непосредственно за капсулу миндалины.
Затем необходимо отсепаровать (отделить) верхний полюс миндалины.
Следующий этап – фиксация свободного края миндалины зажимом.

Для дальнейшей отсепаровки среднего отдела миндалины нужно немного (без усилия) подтянуть свободный край миндалины, фиксированный с помощью зажима, для обеспечения удобного доступа и необходимой визуализации.
Проводится отсечение миндалины от небно-язычной и небно-глоточной дужек.
Отсепаровка средней части миндалины. Важно помнить, что при отделении миндалины от подлежащих тканей необходимо постоянно перехватывать зажимом свободную ткань миндалины ближе к краю отсечения. Это необходимо по причине легкой ранимости тканей, и большой вероятность ее разрыва. Для того, чтобы максимально провести отсепаровку миндалины вместе с капсулой, нужно фиксировать ткань в зажиме.
При отделении нижнего полюса миндалины важно помнить, что эта часть миндалины не имеет капсулы и отсекается с помощью петли. Для этого необходимо максимально отвести ткань миндалины, пропустив ее через петлю. Таким образом, отсечение миндалин проводится единым блоком, вместе с капсулой.
Следующий этап операции – это осмотр ложа на месте удаленных миндалин. Необходимо определить, нет ли оставшихся участков миндалин. Очень важно удалить именно всю ткань, чтобы избежать рецидива заболевания. Также нужно определить, нет ли кровоточащих, зияющих сосудов. При необходимости важно провести тщательный гемостаз (остановку кровотечения).
Завершение операции возможно только при полной остановке кровотечения.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода и необходимые рекомендации:

Перевод пациента в палату после операции осуществляется на каталке (сидячей – при местной анестезии).
Больного необходимо уложить на правый бок.
На шею пациенту кладется пузырь со льдом каждые 2 часа на 5-6 минут (по 2-3 минуты на правую и левую поверхность шеи).
Первые сутки запрещено глотать слюну. Пациенту рекомендовано держать рот приоткрытым для того, чтобы слюна самостоятельно стекала на подложенную пеленку. Нельзя сплевывать или отхаркивать слюну.
При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики в день операции. В последующие дни рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства.
Первые сутки нельзя разговаривать.
Соблюдение диеты: употребление жидкой пищи в первые несколько дней с постепенным переходом к мягкой пище (в виде пюре).
В связи с риском развития кровотечения пациентам назначают препараты, повышающие свертываемость крови. Эффективны препараты “Транексам”, “Этамзилат” в инъекционной форме.
Для профилактики инфекционных осложнений необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия: “Амоксиклав”, “Флемоклав солютаб”, “Цефотаксим”, “Цефтриаксон” и др.
Запрещено в течение 2-3 дней после операции проводить полоскания горла, так как можно спровоцировать кровотечение.
Освобождение от труда на 2 недели.

Возможные осложнения операции

Кровотечение является одним из самых частых и опасных осложнений тонзиллэктомии. Глоточные миндалины хорошо кровоснабжаются ветвями бассейна наружной сонной артерии. Именно по этой причине возможны очень обильные кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде. Самым опасным считается промежуток 7-10 дней после операции. Причиной возникновения данного осложнения является отшелушивание корок с миндаликовой ямки (на месте удаленной миндалины).

фото слева – до операции, фото справа – после тонзиллэктомии

Как правило, кровотечение характерно для ветвей верхней нисходящей небной артерии, проходящей в верхнем углу передней и задней небной дужки. Также часто кровотечение открывается в нижнем углу миндаликовой ямки, где проходят ветви язычной артерии.

При небольшой кровоточивости из мелких сосудов необходимо тщательно осушить поле и провести обкалывание раны раствором анестетика. Иногда этого бывает достаточно.
При более выраженном кровотечении важно выявить источник. На кровоточащий сосуд надо наложить зажим и провести его прошивание.
При массивном кровотечении необходимо ввести в ротовую полость крупный марлевый тампон и туго прижать его к месту удаленной миндалины. Затем на несколько секунд его отвести, чтобы увидеть источник кровотечения, и быстро перевязать сосуд.
В тяжелых случаях при невозможности остановить кровотечение приходится перевязывать наружную сонную артерию.

Очень важно вводить препараты, способствующие свертыванию крови. К таким препаратам относятся: “Транексамовая кислота”, “Дицинон”, “Аминокапроновая кислота”, 10% раствор хлорида кальция, свежезамороженная плазма. Необходимо вводить эти препараты внутривенно.

Рецидив заболевания. В редких случаях возможно разрастание ткани миндалины. Такая ситуация возможна, если при удалении небных миндалин была оставлена небольшая ткань. При выраженной гипертрофии оставшейся ткани возможен рецидив заболевания.

Выраженный болевой синдром чаще всего характерен для взрослых пациентов, так как боль уже эмоционально окрашена. В качестве обезболивания можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств в инъекционной форме (“Кеторол”, “Кетопрофен”, “Долак”, “Фламакс” и др.). Однако, у этих препаратов много противопоказаний (эрозивные и язвенные процессы желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, почечная и печеночная недостаточность).

Потеря массы тела. Учитывая боль, усиливающуюся при акте глотания, пациент нередко отказывается от приема пищи. По этой причине возможна потеря массы тела. В послеоперационном периоде в первые сутки пациентам разрешена только жидкая пища.

Небно-глоточная недостаточность. После хирургического вмешательства может возникнуть нарушения закрытия небной занавески. Данное осложнение проявляется появлением у пациента гнусавого голоса, появлением во время сна, нарушением процессов речи и глотания пищи. Частота развития небно-глоточной недостаточности по данным различных авторов колеблется от 1:1500 до 1:10000. Чаще это осложнение появляется у пациентов со скрытой расщелиной твердого неба, не диагностированного до операции. Для исключения подобного состояния необходимо тщательно обследовать пациента. Одним из признаков наличия подслизистой щели твердого неба является расщепление небного язычка.

Альтернативы традиционной тонзиллэктомии

Криохирургия

Существует также метод криохирургического лечения хронического тонзиллита. Суть данной методики заключается в местном воздействии на глоточные миндалины азотом в температурном диапазоне от (-185) до (-195)С. Настолько низкие температуры приводят к некрозу тканей пораженных миндалин. Сразу после воздействия криоаппликатором можно увидеть, что ткань миндалин становится бледной, плоской и затвердевает. Через 1 день после операции миндалины приобретают синюшный оттенок, хорошо контурируется линия некроза. В течение последующих дней происходит постепенное отторжение ткани, что может сопровождаться небольшим кровотечением, которое, как правило, не требует вмешательств. Данный метод можно применять у пациентов с повышенным риском кровотечений (при определенных заболеваниях крови), при выраженной сердечной недостаточности, эндокринной патологии.

При воздействии холодных температур на область миндалин возможно 4 уровня поражения тканей:

1 уровень – поверхностное повреждение.
2 уровень – разрушение 50% ткани миндалины.
3 уровень – некроз 70% тканей.
4 уровень – полное разрушение миндалины.

Однако, необходимо знать, что криохирургический метод применяется в виде курсов процедур до 1,5 мес. Также существенным недостатком данной процедуры является возможный рецидив заболевания (если ткань миндалины не была полностью некротизирована низкими температурами). В целом, данный метод применяется лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно по причине определенных противопоказаний.

Удаление миндалин с помощью лазера

Использование энергии лазера успешно применяется при тонзиллэктомии. Противопоказания у данной процедуры аналогичные, как и у классического хирургического метода.

Этапы операции:

Местная анестезия раствором анестетика.
Фиксация миндалины зажимом.
Направление лазерного пучка в область соединения миндалины с подлежащими тканями.
Удаление миндалин лазером.

Этапы тонзиллэктомии с применением лазера

Преимуществами данной методики являются:

Одновременное отделение миндалины от подлежащих тканей и коагуляция сосудов. Все сосуды, попадающие в область воздействия лазерного пучка “спаиваются”. По этой причине при проведении данной операции существенно снижается риск кровотечения.
Более быстрое восстановление (по сравнению с классической операцией).
Снижается риск инфицирования ткани (за счет мгновенного образования струпа в области удаленных тканей).
Сокращение времени операции.

Недостатки процедуры:

Возможный рецидив (при неполном удалении тканей).
Более дорогостоящая процедура.
Ожог близлежащих тканей (данные последствия операции возможны при попадании лазерного пучка на рядом расположенные с миндалиной ткани).

Альтернативные методы

Реже применяются методики:

Выводы

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите проводится при наличии строгих показаний. Данная операция не является простой, и имеет ряд возможных противопоказаний и осложнений. Однако, развитие хирургических технологий привело к появлению альтернативных методик проведения тонзиллэктомии. Помимо классической хирургической техники появилась возможность удалить миндалины с использованием криохирургии, лазерного скальпеля, холодноплазменной энергии, радионожа и др. Данные методики успешно применяются, когда классическая хирургия противопоказана (при серьезных нарушениях свертывающей системы крови, осложнениях соматических заболеваний). Важно знать, что только квалифицированный специалист может определить, удалять или нет миндалины, а также выбрать необходимую тактику хирургического вмешательства.

Видео: тонзиллэктомия – медицинская анимация

Удаление гланд - хирургическая операция по иссечению небных миндалин вместе с околоминдаликовой капсулой. Оперативное вмешательство выполняется исключительно при наличии серьезных показаний: частые рецидивы ангины, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, обструкция дыхательных путей и т.д. Выполнение рекомендаций по проведению послеоперационного периода позволяет ускорить выздоровление и предупредить развитие местных осложнений.

В случае благоприятного течения реабилитации ниши небных миндалин быстро покрываются фибрином, что ускоряет процесс эпителизации тканей. Соблюдение рекомендаций по проведению медикаментозной терапии позволяет предупредить развитие септического воспаления. Для устранения постоперационных местных проявлений, таких как отек тканей, гиперемия и лихорадка пациентам выписывают препараты антифлогистического, противоотечного и антипиретического действия.

Реабилитационная программа

Реабилитация – комплекс медицинских мероприятий, направленный на компенсацию и быстрое восстановление физиологических функций организма, утраченных в результате проведения тонзиллэктомии. В отличие от хирургического лечения, программа по восстановлению функций ЛОР-органов выполняется во время отсутствия острой фазы патологических процессов в организме.

После удаления гланд прооперированные ткани покрываются грануляциями и, как следствие, новым слоем эпителия. В первые несколько дней после тонзиллэктомии существует риск возникновения отсроченных кровотечений. Поэтому пациентам рекомендуют оставаться в стационаре в течение 2-3 суток, чтобы убедиться в отсутствии послеоперационных осложнений.

В случае соблюдения всех рекомендаций, предусмотренных реабилитационной программой, полное выздоровление наблюдается на 20-23 день после операции. Во время выписки пациенты должны придерживаться определенного плана питания и медикаментозного лечения:

Щадящая диета – препятствует возникновению механических повреждений на прооперированных тканях; нежелательно в течение 2-3 недель употреблять твердую и очень горячую пищу, которая может травмировать слизистую горла;
Избегание физических нагрузок – препятствует повышению кровяного давления и, как следствие, появлению отсроченных кровотечений;
Прохождение медикаментозной терапии – ускоряет процесс регенерации тканей за счет стимуляции клеточного метаболизма и местного иммунитета.

Во время выписки пациентам выдается отпечатанная диетическая программа с четкими рекомендациями. Ее выполнение гарантирует отсутствие послеоперационных осложнений и отсроченных кровотечений в слизистой ротоглотки.

Первые часы после операции

Чем опасна тонзиллэктомия? Послеоперационный период проходит для большинства пациентов с определенными трудностями, что обусловлено возникновением в горле обширных раневых поверхностей. Ниши небных миндалин могут некоторое время кровоточить, поэтому сразу после операции больного отвозят в палату и укладывают на бок, поднеся ко рту полотенце для сплевывания крови.

Аспирация раневого отделяемого (слюны, крови) может стать причиной развития легочных заболеваний.

Чтобы предотвратить возникновение кровотечений, в первые сутки после операции пациент должен соблюдать несколько важных правил:

Находиться только в лежачем положении;
Не разговаривать и не употреблять пищу;
Пить только остуженный подслащенный чай.

Маленьким детям через несколько часов после тонзиллэктомии разрешается съесть небольшое количество жидкой манной каши и выпить стакан молочного киселя. Чтобы свести дискомфортные ощущения при глотании к минимуму, пациенту вводят анальгетик в виде внутримышечной инъекции.

Вторые сутки после операции

В первые несколько дней после существует риск возникновения кровотечений. Поэтому пациентам не рекомендуется даже лекарственными отварами. Чтобы продезинфицировать ротовую полость и предупредить развитие бактерий, разрешается раствором «Перекиси водорода» или «Стрептоцида».

Из продуктов на вторые сутки после тонзиллэктомии можно употреблять:

молоко и сметану;
размоченное печенье и хлеб;
крем-супы и пюре;
перетертые фрукты и овощи;
фруктовые соки и мясные отвары.

Важно! Острая пища способствует раздражению слизистой горла, что может стать причиной увеличения отечности в прооперированных тканях.

Для устранения болевого синдрома специалисты вводят пациентам «Промедол». Препарат увеличивает порог болевой чувствительности, но при этом не влияет на функционирование дыхательных центров, что предупреждает возникновение тошноты и рвотного рефлекса.

Третьи сутки после операции

Восстановление после удаления миндалин – процесс длительный и болезненный, требующий четкого выполнения врачебных рекомендаций. Примерно на третьи сутки реабилитационного периода пациенты чувствуют усиление болевых ощущений при глотании. Это связано с образованием налета фибрина на прооперированных тканях, где в течение последующих 5-6 дней появится новый слой эпителиальной ткани.

Увеличение регионарных лимфоузлов и субфебрильная лихорадка – признаки регенерационных процессов, а не септического воспаления слизистой горла.

Беловатый налет, возникающий на месте миндалин, начинает сходить уже на 6 сутки после тонзиллэктомии. Еще через 5-6 дней ниши гланд очищаются от нитей фибрина и к 21-23 дню полностью покрываются новым слоем эпителиальной ткани. Следует отметить, что у детей процесс регенерации протекает быстрее, поэтому они легче переносят операции, чем люди зрелого и пожилого возраста.

Медикаментозная терапия

С целью оптимизации реабилитационного периода прооперированным пациентам необходимо пройти полный курс медикаментозного лечения. В классическую схему терапии должны входить препараты, способные предупредить развитие болезнетворных агентов в нишах небных миндалин. К их числу можно отнести:

Антибиотики – препятствуют развитию условно-патогенных аэробных и анаэробных бактерий;
Обезболивающие – угнетают функционирование болевых рецепторов, что ведет к устранению болевого синдрома.
Витамины – ускоряют биохимические процессы в тканях, что благотворно сказывается на тканевой реактивности;
Иммуностимуляторы – стимулируют выработку естественного интерферона, повышающего неспецифический иммунитет;
Местные антисептики – обеззараживают слизистую, что препятствует возникновению септического воспаления;
Противовоспалительные средства – препятствуют синтезу медиаторов воспаления, благодаря чему ускоряется регресс катаральных процессов;
Коагулянты – повышают свертываемость крови, что препятствует возникновению отсроченных кровотечений.

Самостоятельное назначение препаратов является одной из основных причин возникновения послеоперационных осложнений.

Антибактериальная терапия

Прием антибиотиков – одно из ключевых направлений медикаментозной терапии в послеоперационный период. Препараты противомикробного действия предотвращают образование гнойного экссудата в прооперированных тканях. В профилактических целях рекомендуется применять лекарства широкого спектра действия. Они уничтожают практически все существующие виды грамположительных и грамотрицательных бактерий, способных спровоцировать инфекционные осложнения.

В течение первых 7-10 дней после операции пациенты принимают антибиотики цефалоспориновой и пенициллиновой групп:

«Цефтриаксон» – ингибирует биосинтез клеточных структур болезнетворных бактерий; применяется для профилактики гнойно-септических осложнений после тонзиллэктомии;
«Флемоклав Солютаб» – разрушает клеточные оболочки микробов, продуцирующих бета-лактамазу; применяется для профилактики постинфекционных осложнений (сепсис, заглоточный абсцесс);
«Цефотаксим» – угнетает активность фермента транспептидазы, что приводит к нарушению репродуктивной функции болезнетворных бактерий.

Передозировка цефалоспоринами приводит к уменьшению свертываемости крови, что чревато кровотечениями

Обзор препаратов

Облегчить течение реабилитационного периода можно с помощью препаратов противовоспалительного, иммуностимулирующего, анальгезирующего и противоотечного действия. В этом аспекте особого внимания заслуживают нестероидные противовоспалительные лекарства, антигистаминные препараты и коагулянты. Их применение предупреждает возникновение отсроченных кровотечений и инфекционных осложнений:

Назначение препараты	Принцип действия	Название препараты
Таблетки для рассасывания	Обезболивают и ускоряют регресс катаральных процессов, что обусловлено присутствием в составе таблеток флурбипрофена	«Стрепсилс»
Коагулянт	Угнетает фибрино-литическую активность крови, что способствует повышению ее свертываемости	«Транексам»
Гемостатик	Стимулирует активность кровяных пластин (тромбоцитов), что ускоряет процесс тромообразования в поврежденных кровеносных сосудах	«Тромбин»
Нестероидное противовоспалительное средство	Ингибирует синтез циклооксигеназы, что препятствует возникновению катаральных процессов; ликвидирует воспаление, гипертермию и болевой синдром	«Диклофенак натрия»
Иммуностимулятор	Повышает неспецифическую резистентность организма, что предупреждает развитие септического воспаления в тканях	«Пентоксил»
Витамин	Ускоряет метаболические процессы, что благотворно влияет на работу иммунной и эндокринной систем	«Олиговит»
Анальгетик	Угнетает активность болевых центров и рецепторов, за счет чего купируются болевые реакции	«Хлотазол»

Нельзя принимать коагулянты и гемостатики пациентам, склонным к тромбообразованию.

Полоскание горла

Послеоперационный период тонзиллэктомии – чем полоскать горло после удаления миндалин? Специалисты настоятельно не рекомендуют проводить санирующие процедуры в первые несколько дней после операции. Орошение ниш небных миндалин может привести к размягчению тканей, что чревато кровотечениями.

Примерно на 4-5 сутки после тонзиллэктомии можно прибегать к использованию отваров на основе лекарственных трав. Выраженными противовоспалительными и регенерирующими свойствами обладают:

Календула – обеззараживает слизистую ротоглотки и ускоряет процесс эпителизации тканей;
Ромашка – угнетает активность болезнетворных микробов и снимает отечность;
Эвкалипт – уменьшает чувствительность болевых рецепторов, вследствие чего устраняется дискомфорт в горле при глотании;
Шалфей – уничтожает патогенные вирусы и микробы, а также ускоряет регресс воспаления;
Кора дуба – повышает свертываемость крови и уменьшает воспаление.

Чтобы предупредить возникновение осложнений, перед полосканием горла нужно учесть несколько важных нюансов:

Используйте для полосканий растворы только на водной основе;
Травяные отвары перед применением нужно настаивать не менее 3-4 часов;
В послеоперационный период ротоглотку полощут только холодным отваром;
После процедуры желательно воздержаться от употребления питья и пищи;
Чтобы ускорить регресс воспаления, процедуру нужно повторять не менее 4 раз в сутки на протяжении 5 дней.

Особенности проведения физиотерапевтических мероприятий предварительно должны согласовываться с врачом. Не всем пациентам полезно прибегать к санации ротоглотки, что связано с возможным снижением свертываемости крови и возникновением кровотечений.