Закрытые повреждения черепа. Признаки и лечение перелома костей черепа

Следует отметить, что и достаточно опасный. Черепная кость считается одной из самых крепких в человеческом организме. Однако 10 процентов всех переломов приходится именно на эту часть тела. Такое повреждение можно получить при очень сильном физическом воздействии на голову. Например, во время:

• автомобильной аварии;
• наезда транспортного средства;
• падения;
• драки;
• удара по голове.

Самые распространенные травмы головы

При травме головы возникают такие виды нарушений:

• повреждение поверхности головы;
• ушиб;
• перелом черепа.

Нет определенных симптомов, которые позволяют отличить ушиб головы от перелома. Самостоятельно невозможно диагностировать природу травмы. При подозрении даже на незначительное повреждение головы, обязательно необходимо обратиться в больницу. Бывают такие черепно-мозговые травмы, которые сначала протекают бессимптомно, а потом приводят к необратимым последствиям, вплоть до летального исхода.

Виды переломов черепа

Все переломы черепа делятся на:

• перелом основания;
• перелом свода.

При втором варианте повреждается кость, мозг и его оболочки. Перелом основания черепа, как правило, характеризуется трещинами, которые распространяются в районе носа, глаз и могут затрагивать слуховой проход.

Все повреждения также различаются по характеру:

• Осколочные - при такой травме образуются частички кости, повреждающие мозг, его оболочки, артерии и сосуды. Прогноз при данном переломе неблагоприятный.
• Вдавленные - черепная кость смещается в мозг, повреждая его структуру. Также разрушаются внутренние сосуды, что приводит к крайне печальным последствиям.
• Линейные - считаются наименее опасным видом перелома. Черепные кости не смещаются, соответственно, не повреждается целостность и структура мозга. Однако при данном переломе есть риск повреждения артерий, которые впоследствии образуют гематомы.

Симптомы перелома черепа

После сильного удара головой может возникнуть ушиб, повреждение кости, перелом основания черепа. Симптомы напрямую зависят от формы и тяжести травмы. Однако есть некоторые проявления, по которым можно заподозрить перелом основания черепа:

• рвота;
• яркие синяки под глазами;
• зрачки не реагируют на раздражители либо имеют разный размер;
• излишние движения либо полный паралич;
• затуманенный взгляд;
• очень сильные боли в голове.

Есть некоторые признаки, которые характерны для определенного вида повреждений, это:

• Перелом основания черепа - страдает, как правило, зрительная система и обоняние. Мозг соединяется с носовым и глазным каналом, после чего туда проникают различные инфекции, которые вызывают опаснейшие заболевания. Если этот вид перелома еще и осколочный, тогда есть риск повреждения артерий, что приводит к кровоизлияниям и гематомам.
• При нарушении задней черепной ямки обнаруживается наличие кровоподтеков в районе ушей. Травмируются лицевой и ушной нервы. Возможен паралич языка либо гортани. В особо тяжелых случаях повреждаются внутренние органы.
• При переломе средней черепной ямки частыми симптомами являются ушные кровотечения. Наблюдается разрыв барабанной перепонки. Могут возникать кровоподтеки в районе виска или уха. Такая травма относится к самому распространенному виду перелома черепа.
• Симптомами повреждения передней ямки выступают носовые кровотечения либо выделение из носа ликвора. Кроме того, для такой травмы характерно появление кровоподтеков в районе глаз.

Как выглядит линейный, вдавленный, осколочный, перелом основания черепа? Фото в полной мере доказывают всю серьезность такого опасного состояния.

Диагностика

При травме черепа своевременно проведенная диагностика позволяет спасти жизнь. Пациенту, который находится в сознании, изначально проводится визуальное обследование. Врач расспрашивает об обстоятельствах получения травмы, записывает симптомы и внимательно осматривает поврежденный участок. Кроме этого, специалист проводит неврологическое обследование, проверяет реакцию зрачков, различные рефлексы, измеряет давление. После чего для подтверждения диагноза назначается инструментальное обследование с помощью рентгена.

Снимки делаются в двух проекциях. Часто назначают дополнительно процедуры МРТ или СКТ. Что грозит человеку, у которого диагностировали перелом основания черепа? Последствия. Образ жизни больного после такой травмы может кардинально измениться, и не в лучшую сторону. Врач вводит в курс дела пациента и назначает лечение. Если же больной находится в бессознательном состоянии, диагноз ставится только лишь по визуальному осмотру. При благополучном исходе он позднее подтверждается с помощью дополнительных обследований.

Что делать при переломе?

Лечение перелома черепа может в каждом отдельном случае отличаться, что зависит от тяжести травмы. Бывает два вида терапии таких переломов:

• консервативная;
• хирургическая.

Первый вид лечения применяется в легких случаях, а иногда и в средних. Консервативно лечится:

• сотрясение;
• ушиб;
• перелом основания черепа в закрытой форме.

Всегда назначается постельный режим и полное спокойствие. Длительность зависит от тяжести состояния. Также применяются различные противовоспалительные препараты, антибиотики и ноотропные средства.

Как правило, после легких травм наступает полное выздоровление. Немного дольше дело обстоит, если это перелом основания черепа. Последствия бывают разные. У одних наступает полное выздоровление, у других травма приводит к инвалидизации.
Такие переломы, как осколочный и вдавленный, требуют незамедлительного хирургического вмешательства. Врач извлекает из черепной полости осколки и посторонние предметы. Особую опасность представляет повреждение сосудов и артерий. Они приводят к образованию гематом, которые должны быть незамедлительно удалены, а кровотечение остановлено. В таких случаях смертность составляет очень высокий процент. Выжившим предстоит длительное лечение и реабилитация.

Прогноз

В легких случаях травмы головы прогноз, как правило, благоприятный. Если присутствует такая травма, как ушиб, сотрясение различной степени или перелом основания черепа, выживаемость составляет практически 100 процентов. Как правило, такие больные полностью излечиваются. После терапии пациентов могут мучить головные боли, мигрени, головокружения, метеозависимость. Эти симптомы могут со временем уйти или же сопровождать человека в течение всей жизни.

Хуже обстоит дело с тяжелыми переломами осколочного и вдавленного типа. Также к сложным состояниям можно отнести открытый перелом основания черепа. Выживаемость при таких травмах, как правило, 50 на 50. Часть больных не доживает даже до операционного стола. Другие умирают в первые сутки хирургического вмешательства. Обычно, по прошествии этого времени шансы на жизнь многократно увеличиваются. Такие больные могут либо полностью реабилитироваться, либо остаться инвалидами. Все зависит от степени тяжести травмы. В любом случае процесс реабилитации длительный и болезненный.

Реабилитация

Реабилитация в легких случаях проходит быстро и без последствий. Она включает в себя:

• длительный отдых;
• прогулки на свежем воздухе;
• диетическое питание;
• прием легких успокоительных средств;
• препараты для улучшения мозгового кровообращения;
• выполнение рекомендаций врача.

Зачастую такие пациенты лечатся в домашних условиях. К легким травмам головы можно отнести:

• ушибы;
• сотрясения;
• закрытый перелом основания черепа.

Образ жизни таких больных, как правило, является залогом успешного лечения.
При тяжелых переломах черепа реабилитация длительная и мучительная. Наиболее опасные формы таких состояний:

• открытый перелом основания черепа;
• вдавленный;
• осколочный.

Образ жизни таких больных очень меняется. К привычному поведению смогут вернуться далеко не все. Такие пациенты находятся продолжительное время в стационаре. Затем переводятся на домашнее лечение. Зачастую больным с таким диагнозом рекомендуют посетить санаторий. Реабилитация может занимать годы.

Перелом основания черепа у детей

Что нужно учесть, если у вашего ребенка диагностировали перелом основания черепа? Последствия. Образ жизни малыша может существенно измениться, поэтому родители как можно подробнее пытаются расспросить доктора о серьезности такого повреждения. Травмы головы у детей возникают часто, вопреки всеобщему мнению, что череп у ребенка сильнее, чем у взрослого. Врачи в один голос утверждают, что это не так. Дети сами по себе очень подвижные и невнимательные. Порой тяжело вовремя предвидеть беду. Линейный перелом, осколочный, вдавленный, перелом основания черепа - у детей такие повреждения составляют 70 процентов всех травм головы. Симптомы, диагностика и лечение не отличаются от взрослых травм. В таких случаях могут быть рекомендованы специальные детские препараты для улучшения мозгового кровообращения.

Что делать до приезда медиков?

При любой черепно-мозговой травме обращение в медицинское учреждение обязательно. Если пострадавший находится в сознании, до приезда скорой его кладут на спину. На место повреждения можно положить холод. В тяжелых ситуациях, когда больной не реагирует на внешние раздражители, его необходимо аккуратно уложить на бок и подпереть мягкими подручными предметами. Также чем-то мягким, например, одеждой или подушками, необходимо зафиксировать голову, чтобы потерпевший не захлебнулся собственной рвотой. Плюс ко всему, это предотвратит западание языка. Вызвать скорую нужно как можно скорее, сказав, что человек находится в тяжелом состоянии. До приезда врачей ничего больше делать не рекомендуется. Категорически запрещается ощупывать самостоятельно голову пострадавшего.

Перелом основания черепа характеризуется, как опасная ЧМТ, от которой страдает оболочка головного мозга, спинномозговой канал и происходит обильная потеря крови или ликвора, ущемляются, или разрываются основные нервы, которые отвечают за зрение, слух, мимику. Последствия перелома основания черепа очень опасны, могут привести к инвалидности и летальному исходу.

Что представляет собой перелом

Что такое травма основания черепа, перелом затылочный кости, или перелом лобной кости? При переломе костей основания черепа происходит повреждение затылочной, клиновидной, решетчатой или височной кости. Опасность данных травм заключается не только в переломе костей, но и большом риске повреждения целостности близлежащих органов — головного и спинного мозга. Перелом основания черепа может быть как самостоятельной травмой, так и сочетаться с повреждением костей свода.

При тяжелых травмах могут образоваться не только отломы, но и трещины черепа в разных местах. Кости могут смещаться, а их отломки проникают и травмируют близлежащие органы, ткани.

При любом типе перелома костей свода черепа есть риск повреждения мозговой оболочки. Если это произошло, то через нос, уши, глазницы начнет вытекать мозговая жидкость и кровь, а из вне могут проникнуть инфекции, способные заразить оболочку мозга и вызвать опасные заболевания.

Обломками или острыми краями сломанных костей свода и основания черепа часто травмируются артерии и вены. В этом случае у больного возникает ушное или носовое кровотечение, вокруг глаз появляются «синяки», кровь проникает даже в глазное яблоко. Известны случаи, когда кровь попадала в мозг, что вызывало необратимые последствия.

Причины перелома

Помочи происходит перелом основания черепа, какие причины провоцируют данную травму? Кости, которые составляют основание черепа, чаще всего ломаются при следующих факторах:

• Падение с высоты.
• Удар головой любой этимологии.
• Удар, полученный во время ДТП.
• Удар, нанесенный твердым, тяжелым предметом в зону переносицы, висок, нижнюю челюсть.

Важно! Дети до года, при падении или ударе, травмируют в первую очередь свод черепа, а потом уже трещины переходят на основании черепа головы.

Классификация

По своему характеру переломы свода черепа разделяются на закрытый и открытый перелом, которые в свою очередь делятся на следующие виды:

• Линейный перелом черепа представляют собой повреждения в виде тонкой линии и не провоцируют смещение отломков. Данные типы повреждения наименее опасны, но могут спровоцировать появление региональных гематом и повреждение сосудов оболочки мозга.
• Оскольчатые переломы костей черепа – это формирование нескольких осколков, которые травмируют оболочку и ткани мозга, вызывая местные и внутримозговые кровоизлияния, а также размозжение мозга.
• Вдавленные переломы черепа – обломок кости погружается в полость черепа и приводит к тем же повреждениям, что и оскольчатый перелом.
• Дырчатый перелом костей черепа чаще всего появляется при огнестрельных ранениях, относится к очень тяжёлым и смертельным травмам. Связано это с тем, что пуля проникает глубоко в мозг или проходит навылет и производит существенные разрушения.

Переломы разделяют на три типа по месту локализации повреждения:

• Травма передней черепной ямки.
• Повреждение средней черепной ямки.
• Перелом задней черепной ямки.

Медицинская статистика указывает, что перелом основания свода черепа в 50-70 % случаев происходит в области средней черепной ямки, а разлом может быть поперечным, продольным или косым.

Признаки травмы

Симптомы перелома данной области черепа зависят от местонахождения травмы и степени повреждения мозговой структуры. В момент повреждения у пострадавшего происходит потеря сознания, продолжительность которой зависит от тяжести перелома – это может быть кратковременный обморок или длительная коме. В момент, когда происходит формирование внутричерепной гематомы перед потерей сознания, может наступить кратковременное просветление, но это не означает, что травма легкая.

Общие признаки перелома основания черепа:

• Интенсивные головные боли возникают из-за прогрессирующего отека мозга.
• На глазах появляется «симптом очков».
• Размер зрачков становится разным.
• Зрачки перестают реагировать на свет.
• Сильная рвота.
• Из носа или ушей вытекает ликвор с примесью крови.
• Непроизвольное мочеиспускание.

Перебои в работе сердца:

• Тахикардия или брадикардия;
• Аритмия или перепад артериального давления.
• Сознание спутанное.
• Повышенная возбужденность или пассивность.
• При сдавливании мозгового ствола возникает нарушение кровообращения и дыхания.

Симптомы перелома передней черепной ямки

Перелом основания черепа в данной точке характеризуется следующими признаками:

• Назальное кровотечение.
• Из носа начинает вытекать ликвор.
• Возникает «синдром очков».

Кровоподтеки при переломах черепа в этом месте образуются через несколько суток после получения травмы. Данный фактор отличает их от обычных синяков. Подкожные эмфиземы образуются при переломах решетчатой кости.

Симптомы перелома средней черепной ямки

Большая часть переломов основания черепа у взрослых и у детей относятся к травмам костей, средней черепной ямки.

При такой травме может пострадать лицевой нерв, внутреннее и среднее ухо.

Перелом свода черепа данной локализации выявляется по следующим проявлениям:

• Кровотечение только из одного уха.
• Снижение слуха или глухота носит резкий характер.
• Может разорваться барабанная перепонка и через ухо начнет вытекать ликвор.
• На виске или за ухом возникает кровоподтек.
• Возникают проблемы с равновесием.
• Функции лицевого нерва нарушаются.
• Частично теряются вкусовые ощущения.

Симптомы перелома задней черепной ямки

Перелом кости черепа задней ямки представляет собой продольную трещину.

Симптомы перелома основания черепа следующие:

• За ушами появляются двусторонние или односторонние кровоподтеки.
• Одновременно поражаются отводящие, лицевые и слуховые нервы.

Травмы костей задней черепной ямки, становятся причиной ущемления или разрыва каудальных нервов и появлением бульбарных симптомов — паралич или парез мышц языка, неба, гортани. Также возможно нарушение функций жизненно важных органов.

Первая помощь

Исход и возможные осложнения таких травм во многом зависят от того, как была оказана первая помощь при переломе черепа. При малейшем подозрении на повреждение следует немедленно вызвать бригаду медицинской помощи. После этого нужно осуществить доврачебное оказание первой помощи при переломе основания черепа, которая состоит из следующих мероприятий:

• Потерпевшего уложить на спину и обездвижить, зафиксировав верхнюю часть и голову. Подушку использовать нельзя.
• Если пострадавший потерял сознание, то его укладывают на спину, но в полуоборот. Для этого под тело подкладывают валик из одежды, а голову наклоняют на бок для исключения захлебывания рвотными массами.
• Необходимо обработать рану на голове при помощи антисептика и наложить повязку из стерильного бинта.
• Если у потерпевшего имеются очки, украшения и зубные протезы, то их необходимо снять.
• Тесную одежду следует расстегнуть для облегчения дыхания и кровообращения.
• Если у больного отсутствуют дыхательные проблемы, то для купирования боли можно дать анальгетик.
• В ожидании неотложки применяют холодный компресс.

После оказания первой помощи при переломе костей черепа, потерпевшего доставляют в больницу.

Диагностика

Если у пациента травма черепа, первая помощь медицинская была оказана, то его направляют на обследование. Это необходимо для постановки диагноза, от которого будет зависеть лечение и дальнейшая жизнь пострадавшего.

Обследование включает в себя следующие действа:

• осмотр и сбор анамнеза пострадавшего включает в себя изучение условий получения травмы, места повреждения, выявление кровотечения или истечения ликвора.
• неврологическое обследование больного – проверка рефлексов;
• изучение зрачков;
• выявление наличия патологии языка в виде его отклонений от средней линии, а также смотрят на симметричность оскала зубов;

После визуального осмотра назначаются инструментальные исследования:

• Рентген черепа в двух проекциях.

Лечение назначается только после того, как у врача будет точный диагноз.

Терапия перелома

Большое значение в лечение перелома играет предупреждение гнойных осложнений. Для этого используются антибиотики, осуществляется лечение среднего уха, носоглотки специальными каплями и спреем. Больного ведут невропатолог, отоларинголог, окулист.

Консервативные методики лечения

Консервативное лечение применяют при нетяжелых повреждениях черепа, когда можно надеяться на отток ликвора без операции. Терапия начинается с постельного режима. Голова больного должна возвышаться выше линии тела. Это положение оказывает положительные влияния на снижение вытекания спинальной жидкости.

В лечение также входят выведение лишней жидкости, люмбальные пункции с отсосом ликвора, которые осуществляют через день, а также субарахноидальные инсуфляции воздуха или кислорода.

В борьбе с отеками используют специальные мочегонные средства, которые уменьшают выработку ликвора.

Важно! Для того, что бы подобрать точно необходимое лекарство, следует провести исследование спинальной жидкости или взять мазок со слизистой носа.

Лечение при помощи оперативного вмешательства необходимо при наличии таких осложнений, как:

• многооскольчатый перелом любых костей;
• повреждении головного мозга;
• истечение ликворы из носа, которое нельзя остановить без операции;
• ряд гнойных осложнений;
• сломанная кость сдавливает головной мозг.

Решение о проведении операции принимает нейрохирург. Основывается он на результатах диагностики.

Последствия

Последствия при переломах данной части черепа полностью зависят от тяжести травмы, наличия гнойных патологий и сопутствующих перелом заболеваний. Осложнения таких повреждений бывают прямыми или отдаленными.

Прямые последствия происходят во время получения травмы. К ним относятся:

• Возникновение внутримозговых гематом– небольшое скопление крови со временем способно рассосаться самостоятельно, а более большие оказывают давление на ткани мозга и нуждаются в оперативном вмешательстве.
• Повреждение мозговой ткани – зависимо от места локализации повреждения может утратиться зрение, слух или возникнут проблемы с дыхательной системой.
• Гнойные патологии – инфекционные микроорганизмы провоцируют возникновение развития менингита, энцефалита или образование абсцессов.

Отдаленные последствия данных травм проявляются через определенное время после выздоровления больного. Обычно это происходит через несколько месяцев или в течение 5 лет. Причиной их возникновения является неполное восстановление мозговой ткани или образование рубцов в зоне разлома, которые вызывают сдавливание сосудов и нервов.

К отдаленным побочным эффектам относят следующие осложнения:

• Припадок эпилепсии.
• Парез или паралич.
• Черепно-мозговое давление, которое находится без контроля и в последствии заканчивается инсультом.
• Энцефалопатия.
• Нарушение психических функций.

Заключение

Перелом свода черепа – это тяжелая травма, от которой пострадавший может скончаться

впервые часы или дни. В случае если больной остался жив, то чаще всего его в будущем ждет инвалидность. Поэтому желательно придерживаться всех правил безопасности, которые помогут избежать получения подобных повреждений.

Возможность развития осложнений и тяжелых последствий можно снизить, если своевременно предпринять все необходимые меры, установить правильный диагноз и начать лечение вовремя.

Важно! Залог успешного результата, это соблюдение всех предписаний лечащего специалиста.

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача!

Закрытая травма черепа и головного мозга (общие положения) . Черепно-мозговая травма-заболевание, развивающееся в результате повреждения головного мозга и его оболочек, сосудов, нервов, костей и наружных покровов. При закрытых черепно-мозговых повреждениях нет нарушений целости мягких покровов головы или расположение ран не совпадает с проекцией перелома костей черепа (сохраняется замкнутость полости черепа и отсутствуют условия для первичного микробного загрязнения головного мозга и его оболочек). Исключения составляют переломы черепа (обычно его основания), при которых, несмотря на отсутствие повреждения кожных покровов, возникает сообщение между полостью черепа и воздухоносными пазухами с истечением спинномозговой жидкости через нос и ухо и возможностью первичного инфицирования субарахноидального пространства. Характер и масштаб повреждений, их клинические проявления зависят от особенностей механического воздействия на череп и его содержимое (сила удара, место приложения силы, форма и структура травмирующего агента и др.).

Закрытую травму мозга традиционно разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Это разделение в известной мере условно, обычно наблюдаются комбинации указанных форм. Повреждения вещества мозга, как правило, представлены сочетанием обратимых (функциональных) и необратимых (морфологических) изменений, особенно в тяжелых случаях закрытой черепно-мозговой травмы.

Переломы костей черепа составляют 18-20% общего числа тяжелых черепно-мозговых травм и около 10% всех переломов скелета. На закрытые переломы черепа приходится около 2 / 3 повреждений.

Классификация закрытых травм черепа и головного мозга

Состояние покровов черепа	Ушибы, ссадины, раны (не сообщающиеся с зоной перелома кости), кровоподтеки, кровотечение из носа, рта, слуховых проходов
Состояние черепа	Без повреждения костей	С повреждением костей (перелом свода, основания, того и другого; трещина, вдавленный, оскольчатый перелом)
Виды повреждения (сотрясение, ушиб и сдавление мозга) могут сочетаться между собой и с внечерепными повреждениями	Сотрясение мозга с не значительными клиническими проявлениями; с выраженными клиническими проявлениями	Ушибы мозга: легкие, средней тяжести, тяжелые. Локализация - полушария большого мозга, базальные отделы, мозжечок, паравентрикулярные отделы (одиночные, множественные)	Сдавление мозга. Гематома эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая (одиночные, множественные). Гидрома. Отек - набухание. Пневмоцефалия. Костные отломки
Состояние подоболочечных пространств	Спинномозговая жидкость не изменена; ее давление может быть нормальным, повышенным, пониженным	Субарахноидальная геморрагия; ликворея из носа и уха; давление спинномозговой жидкости нормальное, гипертензия, гипотензия; воспалительные изменения (цитоз, белок)

Закрытые переломы черепа разделяют на повреждения свода, основания и комбинированные. У детей и молодых людей чаще наблюдаются переломы свода (высокая эластичность костей), у пожилых преобладают переломы основания и тяжелые комбинированные повреждения свода и основания черепа.

Переломы свода черепа возникают вследствие прямого воздействия травмирующего фактора и зависят от величины, направления и места приложения силы, а также от эластичности костей черепа. Чаще повреждаются теменные, затем лобные, височные и затылочные кости. Различают переломы линейные, оскольчатые, вдавленные. При малой поверхности соприкосновения с травмирующим телом возникает импрессионный перелом, при котором поврежденный участок кости конусообразно вдавливается, разрывается внутренняя пластинка, а затем от сжатия наружная. Воздействие широкой поверхностью вызывает депрессионный перелом, при котором участок кости выламывается из общей костной массы, вдавливается в полость черепа и вызывает сдавление головного мозга. Линейные переломы могут не приводить к значительному повреждению головного мозга.

При локализации перелома в височной области нередки повреждения ветвей средней оболочечной артерии, в зоне стреловидного шва - стенки верхнего продольного синуса. Оскольчатые переломы со смещением отломков вглубь нередко приводят к разрывам твердой мозговой оболочки с повреждением полушарий мозга, клинически проявляющимся очаговыми неврологическими симптомами раздражения (ограниченные судороги) или выпадения (парезы, параличи, расстройства чувствительности, афазии и т. п.).

Распознавание . Учитывают анамнез и механизм травмы (см. ). Обращают внимание на изменение контуров свода черепа, наличие вдавлений, подвижных отломков. Осуществляют неврологическое исследование, направленное на выявление общемозговых и очаговых симптомов. Переломы костей черепа часто сопровождаются клиническими проявлениями закрытого повреждения головного мозга, хотя у детей они могут отсутствовать. Характер повреждения свода черепа устанавливают по рентгенограмме. При этом можно также выявить кровоизлияние в пазухах или воздух в полости черепа (см. Пневмоцефалия ). Линейные переломы (трещины) необходимо дифференцировать с тенями артериальных борозд костей свода и с тенями диплоэтических вен. Трещинам свойственны прозрачность, раздвоения, они имеют зигзагообразный "пробег" с пересечением извитых сосудов.

Лечение определяется характером перелома и повреждением головного мозга. При линейных переломах без смещения, внутричерепной гематомы, ушиба мозга лечение консервативное. Консервативному лечению подлежат и трещины свода, продолжающиеся на основание черепа. Пострадавшего с закрытым переломом свода черепа госпитализируют; ему назначают постельный режим. Длительность лечения и лечебные мероприятия определяются тяжестью повреждения головного мозга.

Линейный перелом без смещения вначале заполняется фиброзной, а затем костной тканью. Оскольчатые и линейные переломы со смещением (отломки внутренней пластинки смещаются на 1 см и более в полость черепа), вдавленные переломы как с неврологической симптоматикой сдавления мозга, так и без нее подлежат оперативному лечению (см. Сдавление головного мозга ). Исключение составляет только вдавленный перелом наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает давления на мозг.

Переломы основания черепа возникают от непрямой травмы как продолжение перелома свода, а также при падении с высоты на голову вследствие воздействия через позвоночник, нижнюю челюсть, кости носа, сочленяющиеся с основанием черепа. Линии излома проходят по наиболее истонченным или ослабленным отверстиями и щелями участкам основания черепа. При этом, как правило, возникают разрывы интимно спаянной с костями твердой мозговой оболочки вместе с венозными синусами (каменистые, пещеристые, малых крыльев) и средней оболочечной артерией. В редких случаях повреждается стенка внутренней сонной артерии в месте прохождения через кавернозный синус с образованием в последующем каротидо-кавернозного соустья (аневризмы). В местах выхода из полости черепа часто повреждаются черепные нервы.

Более чем в половине случаев переломы располагаются в зоне средней черепной ямки и височной кости. Относительно реже они локализуются в передней, задней черепной ямках, могут распространяться на все ямки и сочетаться с переломами свода, пересекая костные швы, отверстия черепа.

Распознавание . В остром периоде, помимо картины ушибов базально-полярных отделов лобных и височных долей полушарий большого мозга, мозжечка и ствола мозга, отмечаются истечение из уха, носа или глотки крови, спинномозговой жидкости и в особо тяжелых случаях-мозгового детрита; нарастающие кровоподтеки в области орбит, в подвисочной ямке и височной впадине, в зоне сосцевидного отростка (вследствие просачивания крови в подкожную или ретробульбарную клетчатку), повреждение черепных нервов в месте их прохождения в костных каналах и отверстиях основания черепа (лицевой, слуховой, обонятельный, глазодвигательный и др.); иногда возникает подкожная эмфизема лица, особенно в области глазниц и переносицы.

Переломы передней черепной ямки, проходящие через решетчатые и лобные пазухи, вызывают кровотечения из носа, а при разрыве мозговых оболочек - ликворею (ринорею) с примесью крови. При переломах свода орбиты, ее внутренней стенки возникают ретробульбарные гематомы с выпячиванием глазного яблока, нередко замаскированным резко отечным верхним веком, окрашенным в темно-лиловый цвет. При двустороннем поражении отмечается симптом "очков".

Переломы средней черепной ямки сопровождаются кровотечением, а при разрыве оболочек - и ликвореей из наружного слухового прохода при разрыве барабанной перепонки. Кровоизлияния могут распространиться через трещины под височные мышцы, где и определяются в виде припухлости тестоватой консистенции. При переломах пирамиды височной кости возникают поражения ветвей лицевого, слухового нервов, нарушения вкуса.

При переломах задней черепной ямки, чешуи затылочной кости часто возникают тяжелые бульбарные симптомы, связанные с непосредственной травмой или сдавлением продолговатого мозга перибульбарной гематомой. При этом нередко повреждаются блуждающий, языкоглоточный, иногда подъязычный нервы. В задней черепной ямке излившаяся кровь располагается обычно между краем пирамиды, сигмовидным синусом и большим затылочным отверстием. Отсюда она может проникать через трещины в область позади сосцевидных отростков.

При распознавании учитывают также анамнез, механизм повреждения (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование черепа ). Обращают внимание на ранние и достоверные признаки: истечение спинномозговой жидкости или крови из уха, носа или рта. Более чем у половины больных повреждаются черепные нервы - слуховой, лицевой, отводящий, глазодвигательный. Помимо этого, у пострадавших проявляются оболочечные симптомы, общее состояние обычно тяжелое, что обусловлено ушибом преимущественно базальных отделов мозга (см. Ушиб головного мозга ). В последующем клинические данные дополняются кровоизлияниями в окологлазничной клетчатке, под височной мышцей у сосцевидного отростка. Кровоподтеки в указанных местах могут возникать и от прямого удара, но в этом случае они проявляются очень быстро, а при переломе основания черепа - лишь спустя несколько часов после травмы. Нередко перелом основания черепа не удается выявить на обзорных рентгенограммах. Детальное рентгенологическое исследование проводится только при удовлетворительном состоянии пострадавшего. Рентгенограммы необходимо выполнять в трех проекциях - передней, боковой и косой.

Лечение . Помощь на догоспитальном этапе, так же как и лечение в стационаре, определяется характером повреждения головного мозга. При тяжелой закрытой травме мозга необходимы общие лечебные мероприятия (см. Ушиб мозга) и профилактика инфекционных осложнений. При истечении спинномозговой жидкости из носа или уха накладывают защитную асептическую повязку, но полости не тампонируют. Лечение назальной и ушной ликвореи - см. Открытые (огнестрельные) повреждения черепа и головного мозга. Оскольчатые, вдавленные переломы парабазальных отделов черепа с повреждением воздухоносных пазух для уменьшения проникновения инфекции в ликворные пространства подлежат оперативному лечению. Суть операции состоит в достаточно широком обнажении и удалении костных осколков, выскабливании слизистой оболочки и поврежденных воздухоносных полостей и герметизации твердой мозговой оболочки при ее повреждении.

Сдавление головного мозга - наиболее тяжелая форма закрытой черепно-мозговой травмы, как правило, требующая срочного оперативного вмешательства по жизненным показаниям. В отличие от сотрясения и ушиба мозга (см.) синдром сдавления и прогрессирующая внутричерепная гипертензия возникают не сразу после травмы, а постепенно, после "светлого промежутка" и сопровождаются опасным для жизни нарастанием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. Сдавление мозга может возникать в результате прогрессирующего внутричерепного кровоизлияния, отека - набухания мозга, нарастающего скопления спинномозговой жидкости в субдуральном пространстве (гидрома при разрыве паутинной оболочки), травматической пневмоцефалии (при повреждении воздухоносных пазух), сдавления мозга костью при вдавленном переломе. Сдавление головного мозга развивается остро (в первые часы и сутки после травмы), под остро (в первые дни и недели) и хронически (спустя 3 нед и позже).

Травматические внутричерепные гематомы служат наиболее частой причиной сдавления мозга, составляя 3-5% всех черепно-мозговых травм. В зависимости от локализации кровоизлияния, отношения к оболочкам и веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые гематомы (рис. 85). По отношению к мозжечковому намету гематомы разделяют на супра- и субтенториальные (гематомы задней черепной ямки). Субтенториальные гематомы делят на эпидуральные, субдуральные и внутримозжечковые.

Внутричерепное кровоизлияние сначала не проявляется клинически, поскольку возможна компенсация за счет "резервных" пространств в полости черепа. Сначала претерпевают сдавление ликворные пространства на своде и основании мозга с перемещением спинномозговой жидкости в субарахноидальные пространства спинного мозга. По мере нарастания гематомы сдавливаются наиболее податливые вены на поверхности мозга. Замедление венозного кровотока влечет за собой усиление проницаемости сосудов с нарушением тканевого дыхания с явлениями гипоксии и последующим развитием метаболического ацидоза в клеточном и внеклеточном пространствах, что в свою очередь еще больше увеличивает проницаемость сосудистой стенки с образованием местного отека, увеличением объема, деформацией мозга, блокадой путей оттока спинномозговой жидкости. Увеличение продукции спинномозговой жидкости способствует общему отеку и дислокации ствола мозга с развитием тяжелых патофизиологических и необратимых патоморфологических изменений. Динамика компрессии зависит от источника кровотечения, объема и локализации гематомы, вместимости резервных интракраниальных пространств, реактивности мозга и др. Возраст и индивидуальные особенности организма пострадавшего влияют на клинику синдрома сдавления.

Распознавание . Учитывают обстоятельства травмы, ее механизм (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование черепа ), нарастающее нарушение сознания и общемозговые и очаговые симптомы вслед за периодом ясного или прояснившегося после травмы сознания, прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего. Диагностика основана на динамике неврологической картины и витальных нарушений.

Пострадавший беспокоен, мечется в постели, стонет из-за мучительной, распирающей головной боли, его познабливает. Он чаще стремится лежать на стороне гематомы. Дыхание учащается (до 50-60 в минуту) при одновременном замедлении пульса (60-40 уд/мин) и повышении АД (особенно на стороне, противоположной гематоме) и ликворного давления (см. Пункция люмбальная ). Возникают повторная рвота, анизокория. Зрачок чаще расширен на стороне поражения, хотя в начальной стадии компрессии он может быть сужен. Из очаговых полушарных симптомов особую ценность представляет динамика пирамидных знаков.

Наиболее ранними стволовыми симптомами обычно являются мезэнцефальные: снижение корнеальных рефлексов, нарушение реакции на свет, асимметрия глубоких и тонических рефлексов по гемитипу. Психомоторное возбуждение (галлюцинации, бред) может нарастать. Вслед за возбуждением наступают психическое угнетение, общая вялость, сонливость, возникает дыхательная недостаточность (цианоз губ, кончика носа и др.). В запущенных случаях наступает расстройство тазовых органов - непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Витальные нарушения зависят от темпа развития сдавления мозга. Нижнестволовые симптомы (грубые нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания) свидетельствуют о далеко зашедших изменениях. Если не устранена причина компрессии, то наступают паралич дыхания и смерть. Своевременное распознавание внутричерепной гематомы возможно при систематическом комплексном неврологическом обследовании больного, которое определяет показания к использованию инструментальных (ультразвуковое исследование, электроэнцефалография) и хирургических методов (см. Ангиография каротидная, Трефинация черепа ).

Эпидуральные гематомы составляют около 1 / 5 общего числа внутричерепных гематом. Источником кровотечения являются ветви оболочечных (чаще средней) артерий, вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки и диплоэ, реже - повреждение венозных синусов и вен, направляющихся к синусам. Кровь скапливается между твердой мозговой оболочкой и костью. Симптомы компрессии нарастают после короткого "светлого промежутка" (от 1 до 24-48 ч) и проявляются прогрессирующим расстройством сознания. После стадии возбуждения с резким усилением головной боли, неадекватным поведением, тошнотой и рвотой наступает стадия торможения-вялость, сонливость, переходящие в сопор и кому, брадикардия до 40-50 уд/мин; повышается АД на стороне, противоположной гематоме, появляются признаки смещения и сдавления ствола мозга наряду с локальными симптомами. Наиболее постоянные из них - прогрессирующее и стойкое расширение зрачка на стороне поражения (вначале он может кратковременно суживаться) и пирамидная симптоматика на контралатеральной очагу стороне, проявляющаяся либо признаками раздражения в виде джексоновских эпилептических припадков, либо прогрессирующими парезами и параличами.

На стороне эпидуральной гематомы, как правило, возникающей на месте удара, на рентгенограммах черепа обнаруживают трещину или вдавленный перелом чешуи височной кости. В височной области выявляют увеличивающуюся припухлость мягких тканей вследствие просачивания через трещину кости крови под височную мышцу. Оболочечные симптомы обычно не выражены. Изменения на глазном дне не постоянны.

Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные; возникают не только на стороне приложения травмирующей силы, но и на противоположной. Скопления крови располагаются в субдуральном пространстве, в большинстве случаев возникают быстро (в первые 3 сут), реже - подостро (до 15 сут). Источником кровотечения являются пиальные вены, реже затылочные вены и вены, впадающие в поперечный синус. Гематомы локализуются чаще в теменно-височных, теменно-лобных и теменно-лобно-височных областях. Располагаясь преимущественно на выпуклой поверхности полушарий, они могут распространяться базально. Острые субдуральные гематомы, как правило, возникают при тяжелом ушибе мозга. Клиническая.картина острой и под острой субдуральной гематомы сходна с клиникой эпидуральной "гематомы, но компрессия мозга нарастает медленно, "светлый промежуток" выражен менее отчетливо. На фоне симптомов тяжелой черепно-мозговой травмы локальные признаки (соответствующие топическому расположению гематомы) и синдром сдавления видны менее четко. Чаще, чем при эпидуральной гематоме, отмечаются выраженный менингеальный синдром и застойные явления на глазном дне. У больных с под острой и хронической субдуральной гематомой могут быть застойные диски с резким снижением остроты зрения и элементами атрофии. В отличие от эпидуральных гематом при острых субдуральных гематомах повреждения костей черепа более обширны, изолированные переломы отдельных костей свода относительно редки.

При хронической субдуральной гематоме кровь, скапливаясь между твердой и паутинной оболочками, постепенно инкапсулируется, превращаясь в осумкованную или мешотчатую гематому. На пневмоэнцефалограмме обычно выявляют сдавление бокового желудочка на стороне гематомы и смещение желудочковой системы в сторону неповрежденного полушария. На передней ангиограмме выявляют характерную бессосудистую зону соответственно локализации осумкованной гематомы под сводом черепа и типичное оттеснение сосудистого рисунка полушария к средней линии.

Субдуральные гидромы возникают при тяжелых ушибах мозга, в результате разрыва паутинной оболочки и ограниченного субдурального скопления прозрачной или геморрагической спинномозговой жидкости. Увеличиваясь (до 100-150 мл), оно приводит к нарастанию компрессионного синдрома, симулирующего обычно субдуральную гематому, однако при субдуральной гидроме компрессия мозга развивается медленнее и мягче. После "светлого промежутка" (3 сут и больше) нарастают контралатеральный моногемипарез, мидриаз на стороне гидромы и нарушение сознания до его утраты. Грубая стволовая симптоматика и застойные диски не характерны.

По скорости развития гидромы также разделяют на острые, под острые и хронические. Острые гидромы (с развитием компрессии до 3 сут после травмы) обычно сочетаются с тяжелым ушибом мозга (с развитием компрессии мозга в течение 4-14 дней после травмы), субдуральные гидромы чаще бывают изолированными. При любой форме возможно двустороннее расположение субдуральных гидром. Ангиографические проявления субдуральных гидром аналогичны таковым при гематомах. Дооперационное распознавание гидром трудно осуществимо, и больных оперируют обычно с диагнозом острой или под острой субдуральной гематомы.

Внутримозговые гематомы располагаются в веществе мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью, кровью с мозговым детритом, кровяными сгустками; составляют около 10% внутричерепных гематом и возникают чаще при очень тяжелых черепно-мозговых травмах. Гематомы обычно локализуются в белом веществе или совпадают с зоной ушиба мозга; могут сочетаться с эпидуральными или субдуральными гематомами. Источник кровотечения-главным образом сосуды системы средней мозговой артерии. Внутримозговые гематомы локализуются преимущественно в височных и лобных долях, изредка - в теменной доле, имеют бурное клиническое течение с быстрым проявлением грубых очаговых симптомов в виде гемипарезов или гемиплегий. Симптоматика складывается из нарастающего сдавления мозга и локальных признаков. Последние могут быть минимальными при внутримозговых гематомах в "немых" зонах (полюс лобной доли, семиовальный центр правой височной доли и т. п.).

Внутрижелудочковые гематомы встречаются в 1,5-5% всех внутри-мозговых гематом, локализуются обычно в III-IV желудочках мозга, могут заполнять большую часть вентрикулярной системы. Степень и равномерность заполнения желудочковой системы кровью зависят от изменений проходимости межжелудочкового сообщения. Этот вид гематом редко бывает изолированным, чаще они сопутствуют тяжелому ушибу головного мозга, оболочечным гематомам. Кровь поступает в желудочки из нарушенных сосудистых сплетений, глубоких вен мозга, субэпендимальных сосудов (при разрыве мозгового вещества) или из паравентрикулярных гематом.

Клинические проявления обусловлены непосредственным воздействием излившейся крови на паравентрикулярные образования (высшие вегетативные центры, ретикулярная формация и другие стволовые структуры). "Светлый промежуток" практически отсутствует. Сопор или кома, наступающие сразу после травмы, не имеют ремиссии. Преобладают симптомы тяжелого поражения верхнего ствола с тоническими судорогами (горметонический синдром, длительные судороги типа децеребрационной ригидности). Вегетативно-стволовые нарушения представлены гипертермией, артериальной гипертонией, многократной рвотой, потливостью, гиперемией или бледностью кожных покровов. Страдают витальные функции: регуляция дыхания и кровообращения. В люмбальной и вентрикулярной спинномозговой жидкости выявляется большая примесь крови.

Пневмоцефалия травматическая - относительно редкое осложнение тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, возникающее в результате поступления воздуха в полость черепа, обычно через отверстия в решетчатой пластинке или в стенке лобной пазухи. Различают экстрадуральную, субдуральную, субарахноидальную, вентрикулярную и интрацеребральную пневмоцефалию. Поступление воздуха в полость черепа может приводить к повышению внутричерепного давления с последующим развитием компрессии мозга. Клиника пневмоцефалии наряду с общемозговыми симптомами складывается из жалоб больного на ощущение переливания, булькания, шума, плеска в голове, отмечаются ликворея, признаки повышения внутричерепного давления. При краниографии выявляется тень воздушного пузыря в области лобной доли.

Хирургическое лечение сдавлений мозга . Прямые показания к неотложной трепанации черепа возникают при острых, подострых, эписубдуральных и внутримозговых гематомах, при субдуральных гидромах с ясно выраженным синдромом сдавления мозга. При сдавлений мозга смещенными вглубь костными отломками (см. Переломы костей черепа ) выполняют трепанацию черепа, их поднимают или извлекают. При выраженных локальных симптомах раздражения коры полушарий мозга (эпилептические припадки, интенсивная головная боль и т. д.) или нарастающем выпадении (парезы, параличи, афазия) эта операция становится неотложной. В последние годы прибегают к хирургическому лечению ушибов полушарий головного мозга, главным образом поражений в полюсно-базально-медиальных и лобно-височных отделах. Краниотомию при закрытой черепно-мозговой травме выполняют тогда, когда не вызывает сомнения локализация очага ушиба, а функциональная значимость пораженного участка мозга высока, и когда травматический отек или кровотечение могут привести к дислокации мозга с последующими опасными для жизни нарушениями (см. Ушиб головного мозга ).

Операции выполняют под общим обезболиванием или местной инфильтрационной и проводниковой (кожные нервы) анестезией 0,5% раствором новокаина, включая твердую мозговую оболочку по ходу ее сосудов.

Краниотомию осуществляют путем расширения диагностического фрезевого отверстия (см. Трефинация черепа ) и создания резекционного трепанационного окна над гематомой, гидромой, очагом ушиба или выполняют костнопластическую трепанацию черепа в области предполагаемого патологического очага.

Внутричерепные гематомы, особенно эпидуральные, чаще локализуются в области проекции средней оболочечной артерии и ее ветвей, в связи с чем фрезевое отверстие обычно накладывают в чешуе височной кости. При четких неврологических признаках поражения лобной, теменной, затылочной областей отверстия накладывают сразу в соответствующих отделах. На локализацию внутричерепной гематомы (вследствие кровотечения из пахионовых грануляций) могут косвенно указывать трещины костей черепа.

Для трефинации выполняют разрез мягких покровов головы, который не пересекает крупные сосуды данной области и при необходимости может быть легко продолжен в подковообразный разрез с целью выкраивания кожно-апоневротического лоскута. Этим условиям отвечает передний косой разрез от середины скуловой дуги косо вверх и вперед (рис. 86) и задний косой разрез, начинающийся на 1-1,5 см кверху от переднего края ушной раковины, ее завитка и идущий косо назад и вверх (рис. 87). Длина обоих разрезов около 4 см. Их легко продолжить вперед или назад. Разрез кожи, фасции, височной мышцы и надкостницы выполняют через все слои до кости. Сдвигают надкостницу. Если через фрезевое отверстие выявляется патологический очаг, то с помощью кусачек отверстие расширяют до образования трепанационного окна размерами 4×6 см или 6×6 см. При эпидуральной гематоме эвакуируют жидкую кровь аспиратором, кровяные сгустки удаляют костной ложечкой. При обнаружении кровоточащей артерии ее коагулируют или перевязывают после прошивания вместе с твердой мозговой оболочкой.

Часто к моменту операции просвет кровоточащего сосуда уже затромбирован и источник кровотечения не выявляется. При просвечивании гематомы через твердую мозговую оболочку ее рассекают крестообразно или дугообразно и субдуральную гематому (вместе с мозговым детритом из очага ушиба и размозжения мозга) отсасывают аспиратором. При подозрении на внутримозговую и внутрижелудочковую гематому выполняют пункцию мозга и желудочков тупой мозговой канюлей. Извлечение из глубины мозга небольшого количества несвежей темной крови указывает на внутримозговую гематому, представленную обычно сгустками и небольшим количеством жидкой крови. При локализации гематомы в функционально важных отделах коры мозговую ткань для ее опорожнения рассекают в некотором отдалении от этих областей. Рассечение мозга по направлению к гематоме выполняют бескровно, при хорошем освещении. В глубине на фоне нормальной сероватой ткани определяются очаги геморрагической имбибиции, подтверждающие существование гематомы. В ее полости обнаруживают кровяные сгустки, смешанные с жидкой кровью. Содержимое гематомы отсасывают или вымывают струей жидкости и полость освобождают от сгустков, после чего мозг спадается и начинает пульсировать.

После ревизии мозговой раны и коагуляции кровоточащих пиальных сосудов ее тщательно промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Вмешательство на мозговой ткани заканчивают ушиванием твердой мозговой оболочки или ее пластикой одним из общепринятых материалов и способов (ауто-аллопластика). Отек головного мозга или его вероятность в дальнейшем заставляет выполнить пластику оболочки с "запасом": берут большой донорский лоскут, после его укладки должно остаться резервное пространство. Во всех случаях необходимо стремиться к герметизации подоболочечных пространств во избежание ликвореи и вторичного инфицирования мозговой ткани, а при костном дефекте - к разделению мозга и мягких тканей.

При отсутствии биологических трансплантатов применяют полиэтиленовую пленку, стерилизованную в дезинфицирующих растворах или в парах формалина (при кипячении она становится жесткой). Пленку можно укладывать (но не подшивать) на мозговую оболочку или под нее, перекрывая края дефекта на 1-2 см. Ее следует тщательно расправить, поскольку складки мешают равномерному наслоению на аллотрансплантат эпителиальных клеток.

Более физиологичным вмешательством, чем резекционная краниотомия, является костнопластическая трепанация. Выполняют полукруглый разрез покровов с отсепаровыванием и откидыванием кожно-апоневротического лоскута, имеющего широкое основание в лобной или височной области. Через 4-6 фрезевых отверстий проводят пилку Джильи под защитой эластического проводника. Между отверстиями перепиливают кость с сохранением в области височной мышцы основания костного лоскута. Откидывают костнопластический лоскут на мышечной ножке. Последующие действия на мозговой ткани зависят от ее повреждения. После окончания вмешательства костнопластический лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами, накладываемыми за надкостницу и мышцы черепа. Иногда костный фрагмент удаляют в связи с резко выраженным отеком мозга. Его можно в последующем использовать для пластической операции с применением аутокости. Костный фрагмент сохраняют при температуре -75°C или в теле больного - в подкожном кармане на животе, созданном во время трепанации.

При вдавленных переломах свода черепа выкраивают в зоне вдавления кожно-надкостничный лоскут с достаточно широким основанием, обеспечивающим его хорошее питание, удовлетворяющий косметическим требованиям. После отслойки лоскута от кости свободные костные отломки, внедрившиеся в полость черепа и давящие на мозг, осторожно приподнимают, а часть их удаляют. Особую осторожность следует проявлять при локализации отломков в зоне продольного и поперечного венозных синусов, поскольку ранившие их стенки костные осколки одновременно тампонируют синусы. Кровотечение из синуса вначале останавливают прижатием пальца, затем быстро приподнимают головной конец операционного стола и к кровоточащему участку подводят кусочек мышечной ткани или апоневроза, который подшивают к стенке поврежденного синуса. При значительном повреждении синуса выполняют пластику его стенки путем расслоения твердой мозговой оболочки. В случае угрожающего кровотечения из дефекта стенки синуса прибегают к тампонаде. Иногда для этих целей можно использовать пучок кетгута, который фиксируют швами к твердой мозговой оболочке (проходимость синуса при этом не нарушается). При невозможности остановить кровотечение указанными методами перевязывают синус. Если вдавленные отломки кости крупные и не отделены от надкостницы, то их только приподнимают и оставляют на месте. После приподнимания отломков и удаления свободных мелких осколков осуществляют ревизию поврежденной твердой мозговой оболочки и размозженного участка мозга, гемостаз, удаление кровяных сгустков, мозгового детрита с промыванием раны теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Закрывают дефект твердой мозговой оболочки. При удовлетворительном состоянии пострадавшего можно закрыть дефект кости после сглаживания неровностей быстротвердеющим полимером.

Консервативная терапия после операции - см. Ушиб мозга - лечение .

Сотрясение головного мозга - возникает почти во всех случаях черепно-мозговой травмы, рассматривается как ее наиболее легкая форма. Преобладают обратимые функциональные изменения головного мозга. Клинически сотрясение проявляется симптомами диффузного поражения мозга с потерей сознания и преобладанием общемозговых симптомов. В остром периоде могут быть микроочаговые симптомы, проходящие в ближайшие 2-3 дня. Патоморфологические проявления сотрясения представлены гиперемией мягкой мозговой оболочки, венозным застоем, отеком, мелкими геморрагиями, иногда дистрофическими изменениями нервных клеток и волокон. Сотрясение головного мозга сопровождается нарушением сознания от легкого (сомноленция) до выраженного (сопор), тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, нарушением памяти на обстоятельства травмы (антероградная амнезия), а в некоторых случаях и на предшествовавший травме период (ретроградная амнезия), комбинированной (антероретроградная амнезия), бледностью кожных покровов, потливостью, замедлением или учащением пульса с недостаточным его напряжением, незначительными изменениями АД, адинамией. Отмечаются равномерная гипотония мышц конечностей, равномерная гипорефлексия, снижение реакции зрачков, иногда анизокория, болезненность при движении глазных яблок вверх и в стороны, нередко в сочетании с головокружением, спонтанным нистагмом различного характера и интенсивности. Относительно редки в первые часы после травмы микроочаговые симптомы, имеющие топико-диагностическое значение (нарушения обоняния, легкая девиация кончика языка, легкая неравномерность глубоких рефлексов, отсутствие или снижение брюшных и кремастерных рефлексов и т. д.). В последующие дни больные жалуются на головную боль, реже тошноту, головокружение, вялость, раздражительность, бессонницу, приливы крови к голове. При отоневрологическом исследовании иногда выявляются вестибулярные симптомы. На глазном дне в течение первой недели после травмы определяется расширение вен, порой стушеванность границ дисков зрительных нервов. При сотрясении головного мозга состав спинномозговой жидкости не имеет существенных изменений, она прозрачна, без примеси крови. Ликворное давление в 60% случаев повышено (200 мм вод. ст. и выше), у 20% пострадавших может оставаться нормальным (120-180 мм вод. ст.), у 20% больных составляет ПО мм вод. ст. и ниже. Признаком гипотензионного синдрома является истечение спинномозговой жидкости при пункции из иглы редкими каплями или отсутствие истечения - так называемая сухая пункция при проходимых ликворных путях. При гипотензионном синдроме у пострадавших часто возникают жажда, бледность и цианоз, гиподинамия и астения, наблюдаются выраженные оболочечные симптомы и жесточайшие сжимающие головные боли, усиливающиеся при переходе в вертикальное положение и уменьшающиеся в горизонтальном. Больные предпочитают лежать с опущенной головой, без подушки (симптом "опущенной головы"). Клинически гипотензионный синдром проявляется симптомом "опущенной головы", тахикардией, артериальной и венозной гипотензией. Общемозговые признаки более выражены. Для гипертензионного синдрома характерны брадикардия и артериально-венозная гипертония.

При сотрясении мозга с незначительными клиническими проявлениями утрата сознания бывает кратковременной (до нескольких минут), пострадавший быстро выходит из оглушенного состояния. Головная боль не отличается интенсивностью, практически отсутствуют вегетативные и неврологические симптомы. Улучшение наступает через 3-5 сут, состояние нормализуется в течение 10-15 сут.

Для сотрясения головного мозга с выраженными клиническими проявлениями характерна более длительная потеря сознания - от нескольких минут до 3 ч. Больной медленно выходит из состояния общего оглушения, возможны спутанность сознания и психомоторное возбуждение; вегетативные нарушения выражены на протяжении нескольких дней после травмы. Состояние улучшается через 7-10 сут, а клинические проявления исчезают через 2-4 нед. Неврологические "микросимптомы" могут выявляться в течение нескольких месяцев после травмы. Без лечения (несоблюдение постельного режима и др.) состояние пострадавшего может заметно ухудшаться и симптоматика становится резкой, заболевание становится затяжным.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование черепа ). Выясняют обстоятельства и механизм травмы, факт и длительность потери сознания, ретроградной амнезии, рвоты, различных вегетативных нарушений. Обязательна обзорная рентгенография черепа. Для исключения субарахноидального кровоизлияния выполняют диагностическую люмбальную пункцию (см.).

Лечение . Госпитализация, обязательный постельный режим в течение 1-3 нед в зависимости от выраженности клинических проявлений. Симптоматическая терапия, направленная на устранение головной боли, бессонницы, головокружения, тошноты (амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол, барбитал натрия, этаминал натрия, ноксирон, эуноктин, радедорм, платифиллин, белласпон и др.). Седативные средства и нейролептики противопоказаны при подозрении на органические травматические поражения мозга (интракраниальные гематомы). Для дегидратации назначают диуретики, глицерин внутрь (из расчета 1 г/кг с водой или фруктовым соком в пропорции 1:2 или 1:3). При сотрясении головного мозга с выраженными клиническими проявлениями применяют ганглиоблокаторы (1-2 мл 5% раствора пентамина внутривенно), антигистаминные препараты, а также сердечно-сосудистые средства с первых дней госпитализации.

При выраженном повышении внутричерепного давления для снятия отека мозга внутривенно капельно вводят 10% раствор маннита из расчета по сухому веществу 0,5-1 г/кг на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. При ликворной гипотензии необходимо восполнение жидкости подкожным или внутривенным введением 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, обильным питьем. Целесообразно применять средства, повышающие АД (кофеин, эфедрин, норадреналин). Положительный эффект при гипотензионном синдроме дает односторонняя вагосимпатическая блокада (см. Блокада вагосимпатическая ). Нетрудоспособность при сотрясении головного мозга без выраженных клинических проявлений составляет 4-6 нед, при более тяжелом повреждении она зависит от ликвидации неврологических расстройств (6-8 нед).

Ушиб головного мозга . Более тяжелое поражение мозга, чем сотрясение. В отличие от сотрясения, при ушибе мозга выражены клинические проявления органического поражения. В ткани мозга возникают макроскопически выраженные очаги повреждения и отчетливо видимые кровоизлияния. В области приложения силы отмечаются очаги геморрагического размягчения, нарушения крово- и лимфообращения в перифокальной зоне; подобные очаги бывают и в отдалении от места удара. Образование отдаленных очагов ушиба мозга объясняется тем, что в момент удара мозг резко перемещается, совершая сложные ротационные движения, и травмируется о противоположную стенку черепа (противоудар) или внутричерепные костные выступы (малые крылья клиновидной кости, выступы турецкого седла, верхняя грань пирамиды височной кости и др.), об отростки твердой мозговой оболочки. Основные локализации контузионных очагов - полушария большого мозга (орбитальные поверхности лобных долей, полюсные и базальные отделы височных долей) и ствол мозга. Возможно сочетание очагов контузии в полушариях большого мозга, мозжечке и стволе. Особенно опасны очаги контузии в стволе мозга и вблизи от мозговых желудочков, где располагаются жизненно важные центры.

Симптомы ушиба мозга возникают внезапно, они более выражены, устойчивы, склонны к прогрессированию, чем явления сотрясения. В большинстве случаев ушиб мозга сопровождается комбинацией общемозговых и очаговых симптомов. Только при силовом воздействии на ограниченный участок черепа ушиб мозга может проявляться местными симптомами коркового выпадения. Наряду с микроочаговыми симптомами в виде отклонения языка и сглаженности носогубной складки, расстройства вкуса и обоняния могут развиваться параличи и парезы, нарушения чувствительности. Возможны и менингеальные признаки- светобоязнь, неукротимая рвота, выраженная головная боль, гипертонус мышц-разгибателей туловища и конечностей, положительные симптомы натяжения - Кернига, Ласега, Брудзинского. В зависимости от механизма травмы ушиб мозга может сочетаться с переломом свода и основания черепа (см.), внутричерепными гематомами и пневмоцефалией, резким отеком-набуханием мозга (см. Сдавление головного мозга ). Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые ушибы. Легкий ушиб мозга сопровождается негрубой очаговой симптоматикой, не исчезающей в течение первой недели после травмы, субарахноидальным кровоизлиянием и нередко повреждением костей черепа. При ушибе головного мозга средней тяжести более выражены общемозговые и локальные симптомы. Очаговые симптомы, определяемые большей частью по возвращении сознания, представлены параличами, парезами, понижением зрения, слуха, афазией и др. (по ним можно определить расположение очага ушиба). Тяжелые ушибы головного мозга вызывают поражение подкорковых образований (явления диэнцефальной, мезэнцефально-бульбарной недостаточности и др.) и стволовых структур (нарушения дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности). Больной надолго теряет сознание, часто впадает в коматозное состояние. В наиболее тяжелых случаях пострадавший умирает, не выходя из комы. Пострадавший выходит из бессознательного состояния через затяжной период оглушенности (от нескольких дней до 1-2 нед, в отдельных случаях до 1 мес). Оглушение может комбинироваться с различными психопатологическими синдромами - делириозным возбуждением, сомнолентностью, онейроидными состояниями и др. Как правило, возникает ретроградная и нередко антероградная амнезия.

Ушибу мозга сопутствует субарахноидальное кровоизлияние - от незначительной примеси крови в спинномозговой жидкости, определяемой лишь при микроскопии осадка, до массивного кровотечения, когда в пробирке при пункции оказывается только кровь. Клинически кровоизлияние проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, нередко болью в пояснице, нижних конечностях, ригидностью затылочных мышц и симптомом Кернига, повышением температуры тела и другими менингеальными симптомами. У больных в коматозном состоянии менингеальный симптомокомплекс проявляется менее четко; при небольшом кровоизлиянии, особенно в первые часы после травмы, его признаки практически отсутствуют и диагноз может быть поставлен только по данным спинномозговой пункции. В спинномозговой жидкости повышено содержание белка (0,46-6,76%), отмечаются эритроцитоз и выраженный лейкоцитоз вследствие сопутствующего асептического менингита. При неосложненном течении следы крови исчезают к концу 2-й нед после травмы, в отдельных случаях спинномозговая жидкость становится ксантохромной уже через сутки после травмы.

Ушиб головного мозга, особенно тяжелый, нередко сопровождается явлениями сдавления головного мозга. Клиническая картина обычно складывается из симптомов вдавленного перелома, внутричерепных гематом, пневмоцефалии и др. Симптомы ушиба мозга претерпевают обратное развитие не ранее чем через 2-3 нед после травмы. Небольшие корковые контузионные размягчения рубцуются на протяжении 2-3 нед. Обширные очаги превращаются в кисты. Исходы ушиба мозга самые различные: от смерти в первые минуты или часы после травмы до выздоровления. Чаще всего выздоровление сопровождается теми или иными остаточными явлениями (головная боль, головокружение, снижение памяти, эмоциональная неуравновешенность, парезы и параличи конечностей, нарушение чувствительности, снижение трудоспособности). В отдаленном периоде нередко возникают эпилептические припадки.

Распознавание . Учитывают анамнез, механизм травмы (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование черепа ). В сложных клинических случаях, где тесно переплетаются симптомы и синдромы (сотрясения, ушиба, а иногда и сдавления), ведущим диагностическим показателем служат выраженные и стойкие очаговые симптомы органического поражения ствола и полушарий мозга. Ушиб мозга, как правило, сразу проявляется длительной потерей сознания (часы, а иногда сутки, недели). Симптоматика и динамика определяются характером, локализацией основного очага поражения и перифокальными явлениями, зависящими от нарушения крово- и лимфообращения. Признаки выпадения выражены при локализации очага в функционально значимых отделах мозга. Перифокальные явления развиваются позже, а регрессируют раньше и полнее. При поражении лобных долей на первый план выступает психопатологическая симптоматика с относительно скудными неврологическими признаками; периферические знаки (в результате ушиба полушарий большого мозга) представлены парезом лицевого нерва. При ушибе левой лобной доли (центр Брока) возможна временная или стойкая моторная афазия. Очаг ушиба в области центральных извилин вызывает парезы или параличи верхних и нижних конечностей (передняя центральная извилина), а также расстройства чувствительности (задняя центральная извилина) на стороне, противоположной ушибу, сопровождающиеся патологическими рефлексами. Повреждения затылочной доли сопровождаются изменениями полей зрения. При поражении левой височной доли (центр Вернике) отмечается амнестическая и сенсорная афазия, иногда центральная глухота. Тяжелые поражения теменно-височной области левого полушария вызывают афатические, агностические и апрактические синдромы. Ушибы базальных отделов мозга - гипоталамо-гипофизарной области и ствола, кроме длительной утраты сознания, сопровождаются тяжелыми нейровегетативными расстройствами (дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции), обменными, эндокринными сдвигами и др. В диагностике ушиба мозга приобретают важное значение данные инструментальных методов. На ЭЭГ оценивают динамику очаговых и общемозговых изменений. Динамическая реоэнцефалография позволяет выявить признаки нарастающей компрессии мозга, что особенно важно при ушибах со сдавлением. Для дифференциальной диагностики ушибов мозга и внутричерепных гематом применяют эхоэнцефалографию.

Лечение . Догоспитальная помощь заключается в следующем. 1. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей у пострадавших освобождают полость рта и глотки, устраняют помехи дыханию (вследствие нарушения тонуса мышц глотки, языка и нижней челюсти, особенно при сниженном глотательном рефлексе и нарушении акта глотания). Пострадавшего в бессознательном состоянии укладывают на бок (если позволяют сочетанные повреждения) или на спину, голову поворачивают в сторону, вводят воздуховод через нос или рот. При выраженных окклюзионно-обтурационных расстройствах дыхания показаны немедленная интубация трахеи и аспирация содержимого трахеи и бронхов. Необходимы восстановление адекватного дыхания (борьба с гипоксией и гиперкапнией), при необходимости ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания; оксигенотерапия. 2. Восстановление адекватной гемодинамики (в условиях специализированной первой помощи) путем внутривенного введения жидкости, глюкозы, солевых растворов. 3. Транспортировка в стационар (госпитализации подлежат, все пострадавтие с черепно-мозговой травмой). Больного с ушибом мозга любой тяжести (даже если он настаивает на самостоятельном передвижении) следует транспортировать лежа с места происшествия до приемного отделения стационара. Во время транспортировки надо принимать меры против аспирации рвотных масс (см. Первая помощь ). 4. Борьба с диклическими фокальными или генерализованными клоникотоническими судорогами, психомоторным возбуждением. Целесообразно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина (внутривенно медленно, лучше капельно). При отсутствии эффекта применяют общее обезболивание закисью зота с кислородом (1:1). Эта мера не препятствует быстрому (после прекращения наркоза) неврологическому и хирургическому обследованию больного в стационаре и предупреждает повышение венозного давления, внутричерепную гипертензию, отек мозга, его дислокацию.

Пострадавшие с легкими и среднетяжелыми ушибами мозга приблизительно 2 / 3 времени стационарного лечения, составляющего обычно 25-45 дней, соблюдают строгий постельный режим. Основные клинические проявления у этой категории пострадавших при соблюдении постельного режима купируются бромидами и дробными дозами барбитуратов (фенобарбитал, этаминал-натрий, барбитал по 0,3 г/сут или амитал-натрия по 0,1-0,2 г). В стадии нормализации высшей нервной и аегетативной деятельности применяют стимулирующую медикаментозную терапию малыми дозами брома с кофеином, витаминами C и B 1 ; ТФК и физиотерапию по показаниям. Больным с тяжелыми ушибами мозга показан постельный режим от 1 1 / 2 до 3 мес и более.

При тяжелых повреждениях головного мозга в центре внимания стоит борьба с расстройствами жизненно важных функций организма. Три затяжном центральном расстройстве дыхания и глубоком нарушении сознания с утратой кашлевого и глотательного рефлексов более суток, а также при отеке легкого, краниоспинальных повреждениях, сочетанных грубых нарушениях ребер выполняют трахеостомию с переводом больного на длительную ИВЛ. Параллельно с поддержанием тонуса сосудов и восполнением ОЦК осуществляют стимуляцию сердечной деятельности (см. Шок травматический, Кровопотеря острая ). Знутривенно вводят необходимое количество крови, плазмы, высокомодекулярных растворов (полиглюкин, синкол) и других кровезамещающих жидкостей, а также сердечные средства и вазотоники.

В последние годы расширились показания к раннему удалению эбширьых очагов контузионного размягчения мозга, особенно на нижней юверхности височных и лобных отделов. Операция заключается в удалении нежизнеспособных тканей, вымывании их струей жидкости или даже резекции отдела мозга (в пределах физиологической дозволенности); при необходимости выполняют также декомпрессию (см. Сдавление мозга ). Для оценки ликворного давления через 6-12 ч после травмы выполняют спинномозговую пункцию (см. Пункция люмбальная ). Высокая ликворная гипертензия (300-400 мм вод. ст.) приводит к нарушению венозного оттока из полости черепа и способствует отеку мозга. Осуществляют дегидратационную осмотерапию путем внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы (60-100 мл), внутримышечных инъекций 25% раствора сульфата магния; используют мочегонные препараты (фуросемид), выполняют разгрузочные спинномозговые пункции. Назначают антигистаминные и холинолитические препараты, обладающие гипотензивным свойством (пипольфен). Атропин способствует снижению продукции спинномозговой жидкости. Применение в остром периоде препаратов мочевины и маннита (1 г/кг) рискованно из-за возможности усиления внутричерепного кровотечения. Они противопоказаны при массивном субарахноидальном кровотечении, подозрении на внутричерепные гематомы, нарушениях функции почек. После гемостаза (во время операции) мочевину и маннит применять целесообразно. Для борьбы с отеком головного мозга выполняют одно- и двусторонние вагосимпатические шейные блокады (см. Блокады лечебные ). Для профилактики отека мозга больным вводят концентрированные белковые растворы. С целью дегидратации при отсутствии выраженного пареза кишечника вводят в желудок глицерин (по 80-100 г/сут через зонд).

При гипотензионном синдроме (с низким ликворным давлением) применяют умеренную гидратацию - подкожное введение изотонического раствора хлорида натрия, внутривенное введение дистиллированной воды (50-100 мл), субарахноидальное введение кислорода (20-25 мл).

Лечение субарахноидальной геморрагии складывается из применения холода на голову, средств, способствующих остановке кровотечения из поврежденных пиальных сосудов и прекращению диапедезной геморрагии (раствор хлорида кальция, викасол, раствор желатина, рутин, аскорбиновая кислота), а также пипольфен, димедрол. При непрекращающемся субарахноидальной кровотечении внутривенно вливают фибриноген, аминокапроновую кислоту (под контролем свертывающих систем крови). Осуществляют систематические (через день) люмбальные пункции для контроля гемостаза; для санации спинномозговой жидкости и предупреждения спаек между оболочками в подоболочечное пространство вводят 15-20 мл кислорода (при свежем субарахноидальной кровоизлиянии с большим количеством крови в спинномозговой жидкости не следует извлекать более 4-5 мл жидкости, чтобы не усилить кровотечение).

При температуре 40-41° С состояние больного становится угрожающим. Борьба с гипертермией, возникающей при диэнцефальных поражениях, включает физическое охлаждение при помощи пузырей со льдом, помещенных на область крупных сосудов, краниоцеребральную гипотермию. Вводят литические смеси, состоящие из нейролептиков, антигистаминных, пиролитических препаратов, витаминов.

Профилактику и лечение инфекционных осложнений начинают с первых же дней после травмы, применяя антибиотики широкого спектра действия и другие химиотерапевтические препараты.

Коррекция обменных нарушений - борьба с часто развивающимся ацидозом с помощью лактата натрия, глюкозы и внутривенного введения свежеприготовленного 4% раствора гидрокарбоната натрия из расчета 4 мл/кг. Гипопротеинемия компенсируется трансфузией белковых препаратов. С целью улучшения окислительно-восстановительных реакций назначают витамины C и группы B.

Больные с ушибом мозга, особенно в критическом периоде, нуждаются в тщательном уходе (см. Основы ухода за больными с травмами), профилактике пролежней, кератитов, анкилозов суставов, легочных осложнений. Профилактика легочных осложнений включает в себя адекватную вентиляцию легких, оксигенотерапию, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, тщательный уход за трахеостомой.

К восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы приступают по возможности в максимально ранние сроки после ликвидации витальных расстройств и улучшения общего состояния больных. Назначают рассасывающую и стимулирующую терапию по общепринятой методике (препараты, препятствующие образованию спаек и уменьшающие коллагенизацию, - лидаза, бийохинол, препараты йода, трипсин, пирогенал; биостимуляторы - алоэ, ФиБС, стекловидное тело). Это лечение сочетают с физиотерапией, особенно на шейно-воротниковую зону, массажем, пассивной, а затем и активной гимнастикой, главным образом у больных с комбинированными двигательными нарушениями (парезы, параличи).

Для улучшения нервно-мышечной проводимости и восстановления мышечной силы назначают антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин и др.), для снижения мышечного тонуса и предупреждения контрактур-мидокалм, миллектин, кондельфин, а также специальные лечебные позы и расслабляющие упражнения. Восстановительное лечение при поражениях черепных нервов (лицевой, зрительной, слуховой) начинают на 5-7-й день после травмы или выхода больного из бессознательного состояния. При поражении лицевого нерва применяют ЛФК, лечение положением - лейкопластырным натяжением, массаж лица, физиотерапию (гальванизация, электрофорез, соллюкс, УВЧ, теплолечение), медикаментозную терапию (сосудорасширяющие средства, прозерин). Очень важна профилактика кератита. При нарушениях зрительных и слуховых нервов назначают сосудорасширяющие препараты, никотиновую кислоту, витамины группы В, дегидратационную, стимулирующую и рассасывающую терапию (препараты йода, дробные переливания крови, биостимуляторы) с последующим повторением таких курсов.

Открытые (огнестрельные) повреждения черепа и головного мозга - повреждения, при которых рана покровов свода черепа сообщается с переломом. Переломы основания черепа без повреждения покровов, но с истечением из естественных отверстий (нос, ухо, рот) спинномозговой жидкости и крови можно также отнести к открытой травме в связи с постоянной угрозой проникновения инфекции в полость черепа. Ранения черепа делят на ранения мягких тканей без повреждения кости, при которых возможны закрытые повреждения головного мозга (сотрясения, ушибы, сдавления); непроникающие ранения черепа, при которых имеется перелом кости, но остается неповрежденной твердая мозговая оболочка, являющаяся основным барьером против проникновения инфекции в вещество мозга; проникающие ранения черепа и головного мозга. По локализации различают ранения лобной области, теменной, височной, затылочной, парабазальных - лобно-орбитальные, височно-сосцевидные и др.; по стороне повреждения- правое, левое, парасагиттальное, двуполушарное; по виду перелома костей черепа - неполный, линейный, вдавленный, дырчатый, оскольчатый, раздробленный. Вид раны и тип повреждения черепа зависят от механизма травмы (см. Раны и раневая инфекция, Переломы костей черепа ). Так, при тупой травме рана покровов черепа большей частью бывает рвано-ушибленной, а перелом костей черепа вдавленным, с расходящимися трещинами, или оскольчатый. Твердая мозговая оболочка травмируется при этом отломками стекловидной пластинки, повреждаются также оболочки, сосуды, кора мозга. При ранениях холодным оружием рана покровов будет рубленой или колотой, а перелом дырчатым, оскольчатым. Этот вид ранений сопровождается глубоким повреждением вещества мозга. Патоморфологические изменения мозга при открытой травме в связи с разрывами и размозжением полушарий большого мозга представлены массивным разрушением мозгового вещества с нарушением стенок боковых желудочков, истечением спинномозговой жидкости. Огнестрельные ранения черепа и мозга различают также по характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные, рикошетирующие с наружным и внутренним рикошетом), по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные), количеству ранений (одиночные, множественные).

Клинические проявления в остром периоде представлены сложным сочетанием симптоматики раны черепа и головного мозга, обратимыми и необратимыми неврологическими синдромами - общемозговыми, оболочечными, очаговыми, стволовыми. Общемозговые симптомы проявляются нарушением сознания различной выраженности, иногда с тяжелейшим расстройством дыхания и сердечной деятельности. Оболочечные симптомы в остром периоде обусловлены прежде всего непосредственным повреждением оболочек или субарахноидальной геморрагией. Очаговые симптомы очень разнообразны, зависят от повреждения различных корковых и подкорковых структур по ходу раневого канала (присутствие инородных тел, костных отломков и т. п.). Витальные расстройства обусловлены повреждением или вторичным вовлечением (отек, ущемление) ствола мозга. Наиболее тяжелые нарушения сознания и выраженные стволовые симптомы наблюдаются при ранении мозга современными огнестрельными ранящими снарядами, когда в мозге образуется временная пульсирующая полость не только с обширной зоной первичного травматического некроза мозгового вещества, но и со вторичными нарушениями мозговых функций из-за больших вторичных некрозов, нарушений кровообращения и ликвороциркуляции. Ранение ствола мозга может закончиться летально на месте происшествия или во время транспортировки в стационар. Острое сдавление ствола мозга приводит обычно к витальным нарушениям в течение первых часов или суток в результате нарастающего внутричерепного кровотечения. Подострый стволовой синдром развивается за несколько дней при прогрессирующем отеке - набухании головного мозга вследствие как травмы, так и присоединившихся инфекционных осложнений.

Распознавание . Учитывают механизм травмы (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование черепа ). Выполняют хирургический осмотр раны, неврологическое исследование, рентгенографию черепа. При разрывах твердой мозговой оболочки из раны могут выделяться кровь, спинномозговая жидкость, мозговое вещество. Исследование нервной системы позволяет установить локализацию, характер и глубину поражения мозга. В первые часы и сутки после травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми (см. Сотрясение головного мозга, Ушибы головного мозга ). Особое внимание обращают на сознание, дыхание, сердечную деятельность, акт глотания. По рентгенограммам судят о характере костного дефекта, направлении трещин, числе и положении костных отломков, присутствии инородных тел и т. п. При необходимости прибегают к инструментальным методам исследования (см. Ультразвуковая диагностика повреждений ).

Лечение . Первая помощь - предупреждение попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути, для чего тело раненого или его голову поворачивают набок; на рану накладывают повязку (см. Раны и раневая инфекция ); при нарушениях кровообращения и дыхания принимают меры к их нормализации (см. Ушиб головного мозга ). Проводится ранняя первичная хирургическая обработка раны с радикальным иссечением и удалением погибших тканей и тканей сомнительной жизнеспособности (см. Первичная хирургическая обработка ). Противопоказания к первичной обработке: несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся разрушениями черепа и мозга (особенно базальных и глубинно-стволовых его отделов); выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания; тяжелая кома или предагональное состояние. Наиболее благоприятные сроки первичной хирургической обработки - первые 24 ч после травмы. Возможна отсроченная первичная обработка раны.

По рентгенограмме уточняют характер перелома кости, расположение костных и металлических инородных тел в ране. Волосы на голове сбривают, обрабатывают кожу около раны. Загрязненные и нежизнеспособные края кожи и мягких тканей экономно иссекают двумя полуовальными разрезами. Неровные края костной раны скусывают с приданием им правильной округлой или овальной формы; из раны удаляют свободные костные осколки и инородные тела. Если твердая мозговая оболочка цела и нет клинических данных о внутримозговой или субдуральной гематоме, тяжелом ушибе мозга, то вскрывать ее не следует. При нарушении целости твердой мозговой оболочки ее рассекают в пределах, необходимых для осмотра раны мозга. Из раневого канала удаляют костные осколки, волосы, легкодоступные инородные тела. Для повышения внутричерепного давления просят больного покашлять, натужиться, а у лиц в бессознательном состоянии кратковременно сдавливают яремные вены, что способствует выделению из глубины раны мозгового детрита, сгустков крови, волос и др. Затем рану промывают под давлением теплым изотоническим раствором хлорида натрия и раствором перекиси водорода. Металлические инородные тела (пули, осколки, шарики и т. п.) подлежат удалению при их расположении не глубже 5-6 см от краев раны. Удаление глубоко расположенных инородных тел проводят строго по рентгенограммам путем расширения раневого канала и под визуальным контролем. При этом пользуются специальными инструментами, имеющими площадку с насечками, штифтами-магнитами, обладающими большой притягивающей силой, и т. д. Удаляют лишь доступные инородные тела. Рану мозга повторно промывают слабым антисептическим раствором и в раневой канал закладывают на 2-3 мин марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода, для остановки паренхиматозного кровотечения. Выполняют рентгеновский снимок на операционном столе в завершающей стадии операции для контроля ее радикальности. При выраженном отеке мозга или тяжелом состоянии больного с наличием стволовых симптомов накладывают швы только на мягкие покровы черепа, а твердую мозговую оболочку не ушивают. В ране оставляют дренажи. При очень загрязненных ранах и крайне тяжелом состоянии пострадавшего, не позволяющих выполнить полную хирургическую обработку, рану лечат под долгосрочной повязкой Микулича.

После окончания первичной хирургической обработки в целях профилактики гнойных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия. Осуществляют мероприятия по борьбе с отеком мозга (см. Ушиб головного мозга ). Назальную и ушную ликворею в остром периоде лечат консервативно. Придают возвышенное положение голове и верхней половине тела, назначают строгий постельный режим, исключают натуживание (запрещают сморкаться, назначают слабительные средства), ограничивают прием жидкости. Спинномозговая жидкость должна свободно вытекать в стерильную повязку, покрывающую нос или ухо. В нос и ухо многократно (6-8 раз в сутки) закапывают раствор антибиотиков. С целью дегидратации назначают фуросемид (по 0,04 г 1-2 раза в сутки), маннитол (20% раствор из расчета 1-2 г/кг). Ежедневно выполняют спинномозговые пункции. Спинномозговая жидкость выводится до снижения давления до 100-120 мм вод. ст. Терапевтический эффект дает повторное введение в субарахноидальное пространство небольшого количества кислорода (10-20 мл) при пункции. После введения кислорода при оторее больного укладывают на сторону, противоположную истечению спинномозговой жидкости, при назальной ликворее - на спину без подушки (с приподнятой верхней половиной туловища). К оперативному лечению прибегают обычно через 2-3 нед с момента травмы.

Мало кто может похвастаться тем, что ни разу не получал сильного удара по голове. Чаще всего это остается без внимания, даже если сопровождается плохим самочувствием. К сожалению, рано или поздно таким людям все-таки приходится обращаться в больницу, потому что ситуация набирает нехорошие обороты. Из-за чего это может произойти?

Дело в том, что состояние может быть осложнено трещиной в черепе. Это повреждение стоит отнести к линейным переломам черепной коробки. Они относятся к закрытому типу травмы. Человек может не догадываться, что у него появилась трещина, однако, понять это нужно как можно раньше. Самостоятельно сделать это не так легко, поэтому необходимо как можно скорее добраться до больницы или вызвать скорую помощь. В каких ситуациях в черепной коробке может появиться трещина?

Причины

Кости черепа повреждаются из-за приложения механической силы, на небольшом участке. Гидродинамический удар, равномерно распространяясь по черепной полости, способен повредить кости как в области травмы, так и за ее пределами. В детском возрасте удар гидродинамического характера может иметь особое значение по причине повышенного содержания жидкости в веществе мозга, а также увеличенным объемом мозговых желудочков и субарахноидального пространства.

У маленьких детей и младенцев причинами обычно являются такие ситуации, как падение с кровати или пеленального столика. Когда малыш падает с небольшой высоты (70-80 см), и приземляется на что-то мягкое, обычно ничего страшного не выявляется. Но если падение происходит с большой высоты и ребенок приземляется на плиточный пол или паркет, может произойти не только трещина, но и более опасная травма.

Трещины всех костей черепного свода имеют два направления.

1. Основание черепа.
2. Ближайший шов по короткому пути.

Симптомы

Клиническая картина чаще всего достаточно явная. Поражаются черепно-мозговые нервы. Наблюдается кровотечение из ушей, рта и носа. Также выделяется черепно-спинальная жидкость. Когда трещина локализуется в задней черепной ямке, страдают глазодвигательные, отводящий, слуховой и лицевой нервы.

Трещины черепного свода сопровождаются кровотечениями из диплоэтических сосудов. Развивается или кровоизлияние под апоневрозом. Иногда они могут достигать больших размеров. По окружности гематом субапоневротического типа можно прощупать плотный валик. Это может дать ложное ощущение того, что в центре гематомы есть вдавление кости.

Когда повреждаются кости черепа и твердая мозговая оболочка, под апоневроз может проникнуть спинномозговая жидкость. Есть мнение, что это характерно для трещин детского черепа. При этом может возникнуть пульсирующая припухлость, которая полностью исчезает через 10-20 дней.

Диагностика

Установить точный диагноз можно только после инструментального обследования. Однако клиническая картина также помогает врачу предположить наличие трещины. Как уже было сказано выше, возникают кровотечения. В области трещины может произойти реактивное воспаление мягкой оболочки мозга, что определяется как менингит или асептический травматический арахноидит. Если происходит надрыв слизистых оболочек, наблюдается кровотечение изо рта, ушей и носа. Однако такие кровотечение не дают веского основания предполагать, что у человека в черепе есть трещина, так как этот симптом возникает даже при легких головных ушибах, которые не сопровождаются травмой мозга. Большее значение имеет более выраженное кровотечение. Опять же, оно может наблюдаться при других травмах черепа, кроме трещины. При постановке диагноза могут использовать еще два момента.

1. Истечение цереброспинальной жидкости изо рта, уха и носа. Однако такое происходит редко.
2. Рентгенография. Она редко помогает выявить трещину черепа, поэтому ее применят редко. Более того, больному нужен покой, а рентген не позволяет выполнить это условие.

Так как во многих современных бесплатных поликлиниках нет возможности провести другие исследования, порой лучше всего обратиться в платный медицинский центр, так как он располагает более щадящими и точными методами диагностики. Это поможет поставить более точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Лечение

Если нет или повреждения мозга, оперативное вмешательство обычно не требуется. Через несколько недель после повреждения область трещины или линейного перелома заполняется фиброзной тканью. Узкие трещины наполняются костной тканью. У детей процесс окостенения узких трещин завершается быстро, в течение нескольких месяцев, а у взрослых этот процесс занимает от одного года до трех лет.

Консервативным путем лечатся трещины черепного свода, которые продолжаются на его основание.

Оперативное вмешательство имеет место в следующих случаях:

1. Смещенный перелом внутренне черепной пластинки.
2. Отломки пластинки выступают над внутренней поверхностью черепного свода. На один сантиметр и более.

В таких ситуациях можно ожидать, что повредилась твердая мозговая оболочка или в дальнейшем разовьются выраженные реактивные изменения с ее стороны. Также может возникнуть поздняя эпилепсия.

Все возможные последствия предотвратить, скорее всего, не получится. Однако их можно свести к минимуму, если вовремя начать лечение. А хороший настрой закрепит результат и поможет дальше радоваться жизни!

Перелом свода черепа – серьёзная травма, которая характеризуется нарушением целостности костей черепа, формирующих его верхнюю часть, т. е. свод. В статистике получения травм перелом черепа занимает до 8% от всех видов переломов. Подобная травма является сложной и может стать причиной смерти пострадавшего в результате сдавления или повреждения мозга.

Свод черепа или его верхнюю часть формирует сразу несколько костей черепа. К таким костям относятся: теменные, лобная и затылочная кости.

Теменная кость является парной и образует сагиттальный или стреловидный костный шов в проекции срединной линии тела. Спереди свод образован лобной костью, а сзади затылочной костью. Соединение лобной кости с теменными формирует венечный или лобный костный шов. Соединение затылочной кости с теменными формирует лямбдовидный шов. Важно отметить, что все кости свода черепа имеют губчатое строение, т. е. состоят из двух пластин компактного костного вещества, а в середине имеют пористую структуру.

Причины перелома

Перелом свода черепа может возникнуть из-за множества причин, однако, существует всего два механизма формирования перелома свода черепа:

• прямое повреждение. При подобном механизме происходит удар в область головы, в результате чего продавливается участок кости в полость черепа;
• непрямое повреждение. Место удара приходится на большой площади, а повреждение выявляется на своде черепа.

Большинство переломов костей свода черепа происходит либо в результате ударов по голове тяжёлыми тупыми предметами с небольшой площадью контактной поверхности, либо в результате автокатастрофы или других дорожно-транспортных происшествий, падений с ударами о твердый предмет. Механизм может быть любой, главное, чтобы сила повреждающего фактора была больше плотности кости. Перелом свода черепа, фото.

Классификация

Для определения тактики ведения больного с диагнозом перелом костей свода черепа необходимо точно установить характер перелома.

По характеру перелома можно выделить следующие виды:

• Линейный перелом. Костная ткань повреждается в виде тонкой линии, грубо говоря, перелом напоминает трещину в пластинчатой кости. Линейный перелом относится к самым благополучным вариантам и имеет минимальный риск развития серьёзных осложнений, однако, всё равно имеется риск повреждения прилежащих к внутренней пластине церебральных артерий, что может повлечь за собой развитие эпидуральной гематомы головного мозга;
• вдавленный перелом. Происходит в результате первого механизма травмирования. При этом внутренняя пластина подвергается деформации и вдавливается в вещество головного мозга. Такая ситуация может повлечь за собой разрыв твёрдой мозговой оболочки и травму коры больших полушарий и церебральных сосудов. Вдавленный перелом может привести к размозжению вещества головного мозга, возникновению массивных субдуральных гематом с явлением дислокации головного мозга;
• оскольчатый перелом. Перелом свода черепа такого типа образуется при самых сильных ударах по черепной коробке. При переломе образуется большое количество осколков сломанных костей. Как правило, осколки имеют очень острые края и легко повреждают мозговые оболочки и непосредственно мозг. Последствия оскольчатого перелома аналогичны вдавленным переломам;
• отдельной разновидностью является дырчатый перелом. Повреждение возникает в результате воздействия предмета небольшого объема на кость. Примером может стать огнестрельный перелом или удар предметом с заостренным концом. При этом возникает дефект кости различного диаметра и практически всегда повреждается вещество головного мозга и его оболочки.

Симптомы перелома черепа

При возникновении перелома костей свода черепа возникает ряд синдромов, формирующих характерную клиническую картину. К симптомам перелома свода черепа можно отнести локальные – местного характера и общие – изменения во всех органах и системах.

К местным симптомам можно отнести визуально определяемую гематому или разрыв кожного покрова в месте непосредственного воздействия удара. При значительных переломах определяется деформация черепной коробки. Также у пострадавшего может быть кровотечение.

К общемозговой симптоматике относится довольно большое количество признаков, которые позволяют судить о степени тяжести состояния пострадавшего. Сильная головная боль, которая возникает в момент травмы и не проходит при приёме анальгетиков. Пострадавшего может беспокоить тошнота и головокружение, в тяжёлых случаях возможно появление рвоты, не приносящей облегчения. При самых тяжёлых переломах свода черепа больной теряет сознание и может даже впасть в коматозное состояние.

При определении жизненно важных функций у пострадавшего отмечается неравномерное патологическое дыхание, чаще всего поверхностного характера. Артериальное давление может быть значительно снижено, пульс становится еле ощутимым, нитевидным. При повреждении вещества головного мозга может возникнуть паралич двигательной мускулатуры. Состояние пациента напрямую зависит от наличия кровоизлияния и отёка головного мозга. При возникновении отёка или кровоизлияния значительно повышается внутричерепное давление, которое впоследствии может привести к дислокации головного мозга и угнетению жизненно важных функций, таких как сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.

Диагностика

Возникновение перелома свода черепа не вызывает затруднений в диагностике, однако, установление степени тяжести перелома и наличие или отсутствие серьёзных повреждений мозга возможно только при помощи специальных диагностических исследований. Для подтверждения диагноза перелом свода черепа необходимо проведение стандартного диагностического комплекса. Обследование начинается со сбора анамнеза заболевания. Очень важно узнать, как давно произошла травма, так как у ряда больных возникает состояние, которое называется светлым промежутком. Во время светлого промежутка состояние пострадавшего остаётся стабильным, несмотря на повреждения, однако, зачастую светлый промежуток является неблагоприятным прогностическим признаком.

Врач обязательно осматривает зрачок и проверяет рефлексы, что помогает провести топическую диагностику на предмет поражения различных отделов центральной нервной системы. В обязательном порядке пострадавшему проводится рентгенография области головы в двух проекциях, которая помогает подтвердить диагноз перелома костей свода черепа. Для уточнения локализации осколков и составления точного плана оперативного вмешательства диагностику дополняют компьютерной томографией. Для определения масштаба повреждений нервной ткани применяется магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография головного мозга.

Лечение

Лечебная тактика будет зависеть от вида перелома и тяжести повреждений головного мозга. Наиболее лёгкому лечению подвергаются переломы линейного характера. Такая травма считается закрытой, т. е. целостность твёрдой мозговой оболочки не нарушается, а значит, риск возникновения инфекционного процесса в нервной ткани мозга минимален. Для лечения линейного перелома свода черепа применяют первичную хирургическую обработку раневых поверхностей волосистой части головы. Затем производят гемостаз (остановку кровотечения) и ушивание раны.

Сложнее обстоят дела, если перелом свода черепа вдавленный или оскольчатый. В зависимости от площади костного дефекта может потребоваться и реконструктивная пластическая операция с применением титанового или полимерного импланта. При травмировании твёрдой мозговой оболочки и значительном кровоизлиянии прибегают к остановке кровотечения, извлечению субдуральной гематомы и ушиванию кожного дефекта волосистой части головы. Пострадавшему обязательно назначается сопутствующая антибактериальная терапия, чтобы снизить риск развития менингита или энцефалита.

При переломе закрытого типа с черепно-мозговой травмой есть высокая вероятность развития церебральной гематомы и отёка мозга. Что неизбежно приведёт к возрастанию внутричерепного давления и дальнейшему летальному исходу. Чтобы предотвратить сдавление тканей головного мозга отёком или гематомой прибегают к декомпрессии головного мозга. Пациента берут в экстренную операционную и проводят декомпрессию путём наложения трепанационных отверстий на голове. Трепанация позволяет избежать дислокации мозга и развития вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

При дырчатом переломе или давлении отломков в полость черепа показано оперативное лечение в виде декомпрессионной трепанации. Она проводится в операционной и ее суть состоит в том, чтобы удалить отломки и сделать в своде черепа отверстие, оно может быть разного диаметра. Врач специальными кусачками выкусывает участок кости, в отверстие имеют возможность выйти отечные ткани мозга. Позднее дефект закрывается специальной пластиной, когда угроза жизни исчезает. Подобное оперативное вмешательство носит название декомпрессионной трепанации по Кушингу.

Декомпрессионная трепанация по Кушингу

Помимо хирургического лечения, пострадавший в первые сутки обязательно находится в отделении интенсивной терапии, где контролируются все жизненно важные функции, пока состояние здоровья не стабилизируется. Осуществляется контроль за дыхательной системой, сатурацией, системной гемодинамикой, свёртывающей системой крови. Обязательно контролируется суточный диурез и водно-электролитный баланс, чтобы не пропустить развитие отёка головного мозга. Проводится мощная антибиотикопрофилактика, чтобы избежать развития тяжёлых инфекционных процессов в головном мозгу, также применяются нейропротективные лекарственные препараты.

В среднем пациент с диагнозом перелом свода черепа находится на стационарном лечении от 15 суток до 1,5 месяцев, в зависимости от тяжести состояния здоровья. В тяжёлых случаях пострадавший может оставаться в коме до нескольких дней, пока центральная нервная система не начнёт адаптироваться к повреждениям.

Последствия

При несвоевременном оказании медицинской помощи последствия перелома свода черепа могут оказаться весьма плачевными. Самое грозное осложнение – развитие отёка головного мозга и вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. При этом происходит угнетение сосудодвигательного и дыхательного центров, находящихся в нём, что неминуемо ведёт за собой смертельный исход.

При серьёзных повреждениях нервной ткани осколками у пострадавшего может развиваться паралич скелетных мышц, что ведёт к глубокой инвалидизации. В отдалённом периоде после перенесённой травмы у больного могут наблюдаться изменения в характере, поведении. Часто больных начинают беспокоить эпилептические припадки.