При перкуссии живота в норме отмечается тимпанический звук, обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником, небольшим оттенком притупления, обусловленный наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, тогда как при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается, напротив, появление тупого звука.
При обнаружении жидкости в брюшной полости иногда возникает необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной, содержащейся, например, в больших кистах. В таких случаях рекомендуется проводить перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном, на боку, иногда даже при коленно-локтевом положении).
В горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет прежде всего скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что и обусловит появление там при перкуссии тупого звука, тогда как перкуторный звук в околопупочной области останется тимпаническим. При повороте больного на правый или на левый бок свободная жидкость переместится соответственно в нижерасположенный боковой отдел живота, где область тупого звука естественно увеличится. В вышерасположенном отделе живота тупой звук, наоборот, исчезнет и сменится тимпаническим. При перкуссии в вертикальном положении больного тупой звук можно будет обнаружить в лобковой и паховых областях, тогда как в верхней половине живота при перкуссии сохранится тимпанический звук. Эти способы позволяют обнаружить перкуторно наличие жидкости в брюшной полости при ее объеме не менее 1 л. Понятно, что при очень большом количестве жидкости в брюшной полости (в ряде случаев ее может скапливаться до 20 – 30л и более) указанные методические приемы теряют свое значение.
Большие кисты, расположенные в брюшной полости и имеющие жидкое содержимое, также дают при перкуссии тупой звук, При этом, однако, следует иметь в виду, что такие кисты занимают в брюшной полости чаще всего срединное положение, оттесняя петли кишечника в боковые отделы. Поэтому при перкуссии живота, проводимой в горизонтальном положении больного на спине, тупой звук будет лучше всего определяться в пупочной области, тогда как в боковых отделах сохранится тимпанический звук. Поскольку кисты бывают обычно в большей или меньшей степени фиксированными, то изменение положения больного, в отличие от пациентов с асцитом, не приведет к столь явным изменениям границ перкуторного звука.
В редких случаях приходится сталкиваться с кистами брюшной полости огромных размеров, вмещающих в себя очень большое количество жидкого содержимого (до 10л и более). Отличить их от асцита без специального исследования (в частности, ультразвукового) бывает чрезвычайно трудно.
Наличие у больного асцита можно подтвердить и с помощью обнаружения флюктуации свободной жидкости в брюшной полости. Для этого ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, а кончиками пальцев правой руки наносят легкие отрывистые толчки (или щелчки) по противоположной боковой поверхности живота. При скоплении в брюшной полости жидкости возникнут волны (зыбление), которые будут хорошо ощущаться левой рукой.
Следует иметь в виду, что при значительном ожирении и дряблых мышцах брюшного пресса могут возникнуть колебания брюшной стенки, несколько напоминающие флюктуацию. В таких случаях помощник (или сам больной) немного надавливает ребром ладони на среднюю линию живота. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, тогда как флюктуация, вызванная зыблением жидкости, сохраняется и воспринимается достаточно отчетливо.
При перкуссии живота иногда можно обнаружить и положительный симптом Менделя – появление ограниченного (величиной с трех- или пятикопеечную монету) участка болезненности в эпигастральной области при легком постукивании одним пальцем по брюшной стенке. Прежде этому симптому придавалось большое значение в диагностике язвенной болезни. Сейчас, однако, считают, что данный симптом не отличается строгой специфичностью и, в частности, его отсутствие вовсе не говорит против наличия у больного обострения язвенной болезни.
В тех случаях, когда при перкуссии живота не удается выявить каких-либо изменений, в историю болезни достаточно бывает ограничиться одной фразой:
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Перкуссия печени
Как известно, анатомически передневерхняя выпуклая поверхность печени лишь частично прилегает спереди к грудной клетке и брюшной стенке. Верхняя же её область отходит от передней поверхности грудной клетки кзади, оказываясь при этом прикрытой тканью лёгкого.
Принимая во внимание данное обстоятельство, при перкуссии печени (так же, как и при перкуссии сердца) можно было бы определять верхнюю границу относительной печёночной тупости, соответствующую истинной проекции верхнего края печени на переднюю поверхность грудной клетки, и верхнюю границу абсолютной тупости печени, отражающую верхнюю границу той части передней поверхности печени, которая не прикрыта лёгкими. Прежде, кстати говоря, так нередко и поступали, определяя с помощью перкуссии средней силы верхнюю границу относительной тупости печени (в норме она располагалась на одно ребро выше верхней границы абсолютной тупости печени). Однако с учётом того, что определение верхней границы относительной тупости печени нередко бывает сопряжено с техническими трудностями и, кроме того, имеет сравнительно скромное клиническое значение, в настоящее время обычно ограничиваются определением лишь верхней границы абсолютной тупости печени. При этом прилагательное «абсолютная» нередко даже совсем опускается, так что в дальнейшем используется обычно лишь термин «печёночная тупость».
При определении верхней границы абсолютной печёночной тупости применяют тихую перкуссию. Поскольку эта граница практически совпадает с нижней границей правого лёгкого, то перкуссию ведут точно так же, как и при определении нижней границы правого лёгкого, располагая палец-плессиметр соответственно рёбрам и межреберьям и отмечая найденную границу по месту перехода ясного звука в тупой. Перкуссию верхней границы абсолютной печёночной тупости ведут по трём линиям: правой окологрудинной, правой среднеключичной, правой передней подмышечной. Искомые границы абсолютной печёночной тупости располагаются в норме: по правой окологрудинной линии – в пятом межреберье (или на уровне верхнего края VI ребра), по правой среднеключичной – на VI ребре (или у его нижнего края), по правой передней подмышечной линии – на VII ребре.
При определении нижней границы абсолютной печёночной тупости иногда даже бывает целесообразнее воспользоваться методом не тихой, а тишайшей (пороговой) перкуссии, поскольку иначе к тупому звуку, получаемому при перкуссии над печенью, будет примешиваться тимпанический оттенок, связанный с наличием воздуха в близлежащих
органах (желудке, петлях кишечника), что затруднит правильную оценку результатов.
Палец-плессиметр располагают горизонтально в области явного тимпанита (на уровне пупка, а при увеличении печени – и ниже) и ведут перкуссию вверх до перехода тимпанического звука в тупой. Отметка о найденной границе ставится по нижнему краю пальца. Определение нижней границы абсолютной печёночной тупости проводится последовательно по четырём линиям: правой передней подмышечной, правой среднеключичной, правой окологрудинной и передней срединной линии. Нижняя граница абсолютной печёночной тупости располагается в норме: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по правой среднеключичной линии – по нижнему краю рёберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги. При смещении нижней границы абсолютной печёночной тупости отмечают, на каком расстоянии (в см) от края рёберной дуги располагается найденная граница по каждой из линий.
Нижний край печени по передней срединной линии находится при перкуссии обычно на границе верхней и средней третей линии, соединяющей основание мечевидного отростка и пупок (linea xyphoumbilicalis), располагаясь, таким образом, примерно на 3 – 6 см ниже основания мечевидного отростка. У лиц гиперстенической конституции положение нижней границы абсолютной печёночной тупости по этой линии оказывается более высоким, у лиц астенической конституции – более низким.
Чтобы определить левую границу абсолютной печёночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно краю левой рёберной дуги несколько кнутри от левой передней подмышечной линии (обычно это соответствует уровню VIII – IX рёбер) и ведут перкуссию в медиальном направлении по краю рёберной дуги до перехода тимпанического звука (над пространством Траубе) в тупой звук печени. Отметка о найденной границе делается по краю пальца, обращённому в сторону тимпанического звука. В норме левая доля печени не должна заходить за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Измеряя расстояние между точками, характеризующими верхнюю и нижнюю границы абсолютной печёночной тупости по каждой из трёх линий (передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной), получают высоту (размеры) абсолютной печёночной тупости, которая в норме составляет: по правой передней подмышечной линии – 10 – 12 см, по правой среднеключичной – 9 – 11 см, по правой окологрудинной – 8 – 11 см.
На практике нередко пользуются и определением размеров печёночной тупости по Курлову. При этом указывают также три размера, но определяются они несколько иначе.
Первый размер печёночной тупости по Курлову полностью соответствует высоте печёночной тупости по правой среднеключичной линии, и его определение, следовательно, особых сложностей не представляет. Единственно, правда, указываться он может по-другому: например, 9(1). Отметка в скобках означает, на каком расстоянии ниже края рёберной дуги в см (в данном случае на 1 см) располагается граница печёночной тупости по правой среднеключичной линии.
Второй размер печёночной тупости по Курлову определяется по передней срединной линии и представляет собой расстояние между верхней и нижней границами печёночной тупости по этой линии.
Сразу же возникает резонный вопрос, о какой верхней границе печёночной тупости по передней срединной линии можно вести речь, если здесь, как известно, находится тупость сердца. Это возражение по существу является совершенно справедливым, однако речь в данном случае идёт не об истинной, а об условной границе абсолютной печёночной тупости, которая, как принято считать, находится на том же уровне, что и верхняя граница абсолютной печёночной тупости (уже истинная) по правой среднеключичной линии. Опустив мысленно перпендикуляр из этой точки на переднюю срединную линию, мы таким образом, найдём нужную нам условную верхнюю границу печёночной тупости по передней срединной линии. Соединив верхнюю и нижнюю границы по этой линии и измерив полученный отрезок, найдём второй размер печёночной тупости по Курлову, который в норме составляет 7 – 9 см.
Наконец, соединив точки, характеризующие левую границу печёночной тупости по краю рёберной дуги и всё ту же условную верхнюю границу тупости печени по передней срединной линии, мы находим третий размер печёночной тупости по Курлову, составляющий в норме 6 – 8 см. Он также носит ещё название косого размера.
Увеличение размеров печёночной тупости может встречаться при таких заболеваниях, как гепатиты, жировая инфильтрация печени, сердечная недостаточность и др., уменьшение – при некоторых (атрофических) формах цирроза печени, острой дистрофии печени. Значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение печёночной тупости наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
Результаты перкуссии и пальпации печени и желчного пузыря можно изложить в истории болезни следующим образом:
Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), края печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.
Жёлчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
Перкуссия селезёнки
Позволяет лишь очень ориентировочно оценить положение и размеры этого органа, в связи с чем далеко не все клиницисты пользуются на практике этим методом исследования.
Учитывая, что верхний полюс селезёнки непосредственно примыкает к желудку и кишечнику, дающим при перкуссии тимпанический звук, изменяющий оттенки перкуторного звука над селезёнкой (тупого), для определения границ селезёночной тупости применяют метод тихой перкуссии.
Перкуссия селезёнки проводится в вертикальном положении больного или даже в положении его на правом боку. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезёночной тупости. Направление перкуссии устанавливают следующим образом. Соединяя мысленно свободный край XI ребра с местом сочленения левой ключицы с грудиной, получают так называемую левую рёберно-суставную линию (linea costoarticularis sinistra). Отступая на 4 см сзади (латерально) от этой линии, проводят линию, параллельную ей, по которой и определяют в дальнейшем верхнюю и нижнюю границы селезёночной тупости.
Расположив палец-плессиметр перпендикулярно этой линии, ведут перкуссию сверху вниз, начиная примерно с уровня VII ребра, до перехода ясного легочного звука в тупой и делают отметку со стороны ясного звука. В норме верхняя граница селезёночной тупости располагается на IX ребре. Для определения нижней границы селезёночной тупости палец-плессиметр располагают ниже XII ребра и перкутируют по той же линии в направлении снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой; отметку делают со стороны пальца, обращённой в сторону тимпанического звука. При нормальных размерах селезёнки её нижняя граница находится на уровне XI ребра. Расстояние между полученными точками характеризуют величину поперечника селезёночной тупости.
Для определения верхней и нижней границ селезёночной тупости некоторые авторы рекомендуют пользоваться левой средней подмышечной линией, перкутируя по ней соответственно сначала сверху вниз, а затем снизу вверх. Конечно, перкутировать по средней подмышечной линии значительно проще, чем отыскивать рёберно-суставную линию и строить линию, параллельную ей. Однако при перкуссии границ селезёночной тупости по средней подмышечной линии в определённой мере нарушаются правила топографической перкуссии, поскольку, в отличие от рёберно-суставной линии, средняя подмышечная линия проходит не перпендикулярно к оси селезёнки, в связи с чем и срез этого органа, который она производит, не будет в строгом смысле соответствовать поперечнику селезёночной тупости.
Определение передней и задней границ селезёночной тупости проводят с помощью перкуссии по X ребру. Палец-плессиметр располагают у края левой рёберной дуги перпендикулярно X ребру и ведут непосредственно по нему перкуссию до перехода тимпанического звука в тупой, делая отметку по краю пальца, обращённому в сторону тимпанического звука. В норме передняя граница селезёночной тупости не должна выходить за левую рёберно-суставную линию. Чтобы найти заднюю границу селезёночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно X ребру примерно между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями и ведут перкуссию по X ребру, но уже кпереди, отмечая появление тупого звука и делая отметку по краю пальца, обращённому в сторону ясного звука. Измерив расстояние между передней и задней границами селезёночной тупости, получают величину её длинника (в норме 6 – 8 см). Иногда размеры селезёночной тупости указываются по Курлову: например, 4 20/10. В числителе этой дроби приводятся размеры длинника селезёнки, в знаменателе – величина поперечника. Цифра, стоящая перед дробью, указывает, на сколько см выступает селезёнка из под края рёберной дуги.
Если при перкуссии селезёнки не удаётся выявить каких0либо патологических изменений, то соответствующая запись в истории болезни делается достаточно кратко:
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за пределы linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
После осмотра живота предпочтительнее провести не пальпацию, а его перкуссию, особенно в тех случаях, когда осмотром выявлены такие отклонения, как увеличение объема живота, асимметрия, неучастие живота в акте дыхания, выпячивание какого-то отдела. Необходимость проведения перкуссии перед пальпацией важна потому, что она дает очень ценную ориентировочную информацию о состоянии органов брюшной полости.
Перкуссия живота позволяет определить:
- степень воздушности полых органов (желудок, тонкий и толстый кишечник);
- ориентировочные или точные размеры полых органов,
- точные размеры безвоздушных органов (печень, селезенка, увеличенные матка, желчный пузырь), а также положение их границ относительно условных линий живота;
- возможную причину увеличения живота, отдифференцировать вздутие (метеоризм) от асцита и увеличения живота за счет жировых отложений (толстая брюшная стенка, увеличенный сальник), крупного кистозного образования (киста поджелудочной железы, яичника) или значительно увеличенного какою-то ор- [ана.
- для определения степени воздушности полых органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости, установления размеров безвоздушных органов, размеров опухолей и кист - вначале используется классическая посредственная громкая, а затем тихая перкуссия,
- для определения размеров полых органов применяется максимально слабая непосредственная перкуссия по метлу Ф.Г. Японскою - удар наносится мяко1ЬЮ (подушечкой) среднею пальца правой руки по поверхности живот.
Рис. 377. Техника перкуссии живота.
А - посредственная перкуссия, Б - непосредс! венная перкуссия по Ф.Г. Яновскому.
Перкуссия живота начинается с определения характера перкуторного звука над симметричными участками живота (рис. 378). Палец- плессиметр устанавливается поперек длины живота по срединноключичной линии вначале у края реберной дуги слева и справа, далее - на уровне пупка, затем - на уровне передних остей подвздошных костей.
После этого сравнивается характер перкуторного звука над верхней и нижней половинами живота. Положение пальца-плессиметра прежнее, перкуссия проводится по передней срединной линии, то есть по белой линии живота, от мечевидного отростка до лона Оценивая перкуторный звук эпигастрия, надо учитывать, что в верхней его части лежит левая доля печени, дающая тупой звук, а ниже - желудок, дающий тимпанический звук.
Далее необходимо провести сравнительную перкуссию от пупка к фланкам живота. Средина пальца-плессиметра устанавливается на пупок вдоль белой линии, перкуссия выполняется в латеральном направлении до уровня средней аксиллярной линии. Можно сначала проперкутировать одну, а затем другую сторону, сравнив результаты. В норме тимпанит переходит в тупой звук обычно от уровня передней подмышечной линии.
Сравнительная перкуссия живота, как и сравнительная перкуссия легких, проводится вначале громкой, затем тихой перкуссией.
У здорового человека при перкуссии живота выявляется умеренный тимпанический звук за счет газов в желудке и кишечнике, над
Рис. 378. Схема трех этапов перкуссии живота.
1 - сравниваются левая и правая половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 2 - сравниваются верхняя и нижняя половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 3 - сравниваются левый и правый фланки живота, перкуссия проводится от белой линии.
кишечником он более высокий, чем над желудком. Однако это различие не всегда удается уловить, особенно начинающим. Слева у реберной дуги тимпанит более громкий, чем справа из-за газового пузыря желудка, звук в подвздошных областях зависит от количества газа в слепой и восходящей кишке, в нисходящей и сигмовидной кишке, а также от количества газа в тонком кишечнике.
Перкуторный звук над животом очень непостоянный. Тимпанический звук может быть незначительным (притупленно-тимпани- ческий) и даже исчезнуть из-за длительного голодания, после очистительной клизмы, поноса. Над желудком и кишечником тимпанит исчезает при переполнении этих органов (обильная еда, запор).
Проводя перкуссию живота с целью определения размеров, границ безвоздушных органов и опухолевидных образований, а также для выявления асцита, необходимо идти от тимпанического звука к тупому. Подобное было ранее отмечено при исследовании легких и сердца - перкуссия осуществлялась от ясного легочного звука к тупому. Расположение палыда-плессиметра всегда параллельно краю органа или предполагаемому уровню жидкости.
В патологии перкуторный звук над животом меняется в зависимости о! характера заболевания. Резкое увеличение тимпанита, повышение его тональности (высокий тимпанит) над всей поверхностью живота отмечается при метеоризме, обусловленном нарушением диеты, употреблением недоброкачественных продуктов, при запоре, нарушении проходимости кишечника. При разлитом перитоните из-за пареза кишечника, ослабления тонуса кишок тимпанит будет низким. Развитие спаек, сморщивание брыжейки при туберкулезном перитоните приводит к возникновению «шашечного тимпанита» над брюшной полостью. Распространенный тимпанит над всем животом, в том числе и над печенью, наблюдается при пневмоперитонеуме (введении воздуха или кислорода в брюшную полость).
Выраженный локальный тимпанит возникает при вздутии ограниченного отдела желудочно-кишечного тракта. Так, значительный тимпанит в эпигастрии возможен при вздутии желудка (аэрофагия, брожение и гниение пищевых масс в желудке при плохой эвакуации и нарушении секреторной функции желудка). Подобный тим панит в эпигастрии появляется при резком вздутии поперечно-ободочной кишки. Такой же тимпанит наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воздух из желудка попадаем в брюшную полость и скапливается в эпигастрии и над печенью
Тимпанит справа или слева в подвздошных областях обусловлен вздутием слепой и восходящей кишки, или нисходящей и сигмовидной кишки, что происходит из-за усиленного брожения и гниения содержимого или нарушения эвакуации (спазм, атония, спайки, опухоль, сдавление кишки, глисты). Тимпанит вокруг пупка и особенно ниже пупка обычно обусловлен вздутием тонкого кишечника. Вздутие отдельных кишок при частичной непроходимости может дать металлический тимпанит.
Тупой или притупленный звук над всей поверхностью живота наблюдается при жировом утолщении брюшной стенки или ее отеке, а также при пустом желудке и кишечнике в результате рвоты, поноса, длительного голодания. Наличие тупого звука в сочетании с увеличением объема живота или изменением его формы (шаровидная форма живота с выступающей вперед или отвисающей нижней частью в положении стоя или «лягушачий» живот в положении лежа) позволяет предположить асцит, то есть скопление свободной жидкости в брюшной полости.
Количество жидкости в брюшинном пространстве может быть разное, поэтому степень и распространенность перкуторной т\- пости и тимпанита бывает разной. Чем больше свободной жидкости в брюшной полости, тем больше площадь тупого звука и меньше площадь тимпанического звука, и наоборот. При очень большом выпоте тимпанит исчезает, и всюду будет определяться тупость.
Необходимо хорошо владеть перкуторными приемами определения свободной жидкости в брюшной полости, они следующие. Исследование проводится в разных положениях пациента - на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении {рис. 379) Это связано с тем, что свободная жидкость легко перемещается в брюшной полости и в силу тяжести занимает более низкие места. Кишечник, содержащий газ, при этом всплывает и на месте имевшегося тимпанита может возникнуть тупой звук.
У здорового человека в брюшинном мешке имеется не более 10-12 мл жидкости. Ее накопление в большом количестве отмечается при крайней степени сердечно-сосудистой недостаточности, портальной гипертензии (затруднение оттока крови в системе воротной вены), при перитоните туберкулезного, ревматического происхождения, при злокачественных образованиях, алиментарной дистрофии, сдавлении грудного лимфатического протока. Количество жидкости может достигать 30 литров, чаще 6-10 литров.
Рис. 379. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости в разных положениях пациента
- лежа на си и не,
- лежа на боку,
- стоя,
- в коленно-локтевом положении.
При небольшом количестве жидкости она локализуется в отлогих местах, в нижне-боковых отделах живота. Верхний ее уровень всегда горизонтальный и меняется при изменении положения пациента. В положении пациента на спине жидкость скапливается во фланках живота, в положении на боку - в нижнем фланке, в положении стоя - в нижних отделах живота, в коленно-локтевом положении - в области пупка, где вместо обычного тимпанита будет определяться тупость.
При большом количестве жидкости в горизонтальном положении пациента жидкость в брюшной полости располагается равномерно, петли кишок всплывают и локализуются у передней брюшной сгепки. Боковые стороны живота выбухают, растягиваются, живот выглядит распластанным.
Определение свободной жидкости в положении пациента на спине. Перкуссия начинается от пупка, палец-плессиметр устанавливается на белую линию живота по ее длине так, чтобы средняя фаланга находилась над пупком Далее в процессе перкуссии он перемещается в направлении одного из фланков, вначале исследуется одна сторона, затем другая. Переход тимпанита в тупой звук отмечается на коже меткой.
В норме слева и справа тупой звук определяется от передней подмышечной линии и далее. Более раннее появление тупого звука с обеих сторон, то есть смещение границ тупости в сторону пупка, указывает на вероятность накопления свободной жидкости в брюшной полости.
Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку. Палец- плессиметр устанавливается вдоль средней или передней подмышечной линии верхнего фланка на уровне пупка. При перкуссии он перемещается к противоположному фланку. В норме над верхним фланком определяется тимпанит. Если во фланке была свободная жидкость, то в силу тяжести она опустится вниз, и вместо тупости здесь также будет определяться тимпанический звук, а уровень тупости над нижним фланком поднимется до пупка или выше. Затем подобное исследование проводится в положении пациента на другом боку.
Определение свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента. Перкуссия проводится от эпигастрия вниз к лонному сочленению, вначале по передней срединной линии, затем по срединно-ключичным линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально.
В норме, как указывалось выше, над животом обычно определяется тимпанический, или притупленно-тимпанический звук.
При наличии свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента она из фланков опустится вниз и над гипогастрием будет определяться тупость с горизонтальным уровнем. Переход пациента из вертикального в горизонтальное положение приводит к исчезновению тупости над гипогастрием. Проводя это исследование, лучше пользоваться непосредс
твенной перкуссией по Ф.Г. Янковскому, как наиболее чувствительной.
Определение свободной жидкости в брюшной полости в коленнолоктевом положении пациента.
Пациент устанавливается на жесткой кушетке так, чтобы был доступ к нему с двух сторон. Перкуссия проводится на уровне пупка от передней аксиллярной линии в направлении к пупку поочередно с каждой стороны. Палец-плессиметр укладывается вдоль опознавательных линий.
В норме в области пупка в любом положении пациента определяется тимпанический или притупленно-тимианический звук В коленно-локтевом положении при наличии свободной жидкости в брюшной полости она скапливается в области передней брюшной стенки у пупка, как наиболее отвислой части, что перкуторно проявится появлением тупого звука в этой области. При отвислом животе в колейно-локтевом положении пациента необходимо дополнительно проперкутировать от мечевидною отростка к пупку и от лона к пупку.
Изменение положения пациента из коленно-локтевого в горизонтальное на спине или в вертикальное приводят к исчезновению 1упости в области пупка и появлению тимпанита, что является подтверждением наличия асцита.
Окончательно убедиться в наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью метода зыбле- ния (рис. 380). Этот метод особенно информативен при умеренном и большом количестве жидкости. Исследование проводится в вертикальном и горизошальном положении пациента. При вертикальном положении врач сидит на стуле лицом к исследуемому. Левая рука ладонной поверхностью плотно накладывается на правую боковую нижнюю часть живота пациента, а кончиками трех пальцев правой руки врач наносит легкие толчкообразные удары по боковой стенке живота слева на симметричном уровне. При наличии свободной жидкости в брюшной полости после каждого удара левая рука врача ощущает толчок. Это обусловлено хорошей проводимостью жидкостью колебательных движений. При отсутствии свободной жидкости колебания быстро гасятся кишечником и левая рука врача не ощущает толчков.
Однако колебательные движения от удара могут распространяться и по брюшной стенке, особенно при ее утолщении за счет жира или при потере ею тонуса, при дряблой брюшной стенке. Пога-
Рис. 380. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом зыбления
А - положение руки врача и помощника; Б - поперечный разрез брюшной полосIи с асцитом, ударная волна хорошо распространяется по жидкости. Волна, бегущая по брюшной стенке, гасится у преграды.
сить колебания брюшной стенки можно с помощью «диафрагмы», преграды - руки помощника врача. Кисть помощника устанавливается ребром (локтевым краем) на белую линию в области пупка и умеренно погружается в брюшную стенку. Волны, возникающие после улара по боковой стенке, достигают «диафгармы» и гасятся, левая рука врача колебаний не воспринимает. При наличии свободной жидкости в брюшной полости часть колебательных волн распространяется по жидкости прямо через брюшную полость и достигает левой руки врача. В горизонтальном положении пациента этот прием повторяется аналогичным образом, с той лишь разницей, что руки врача и помощника должны устанавливаться на уровне пупка.
При перкуссии живота над местами расположения безвоздушных органов - печень, селезенка, почки, беременная матка, переполненный мочевой пузырь, определяются ограниченные участки тупости соответственно топографии этих органов.
Расширение зоны тупости над перечисленными органами свидетельствует об их увеличении. Появление новых участков перкуторной тупости возможно при наличии крупной кисты поджелудочной железы, кисты яичника, осумкованного скопления жидкости (экссудат, гной, кровь, излившаяся жидкость при перфорации желудка, кишки или их разрыве) в брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата или опухоли, при ин
фильтрате, флегмоне, гематоме брюшной стенки, при копростазе, инвагинации.
Подробности
Обследование органов пищеварения начинается с внешнего осмотра, затем проводится перкуссия и пальпация живота. Пальпация подразделяется на поверхностную и глубокую. После этого проводится пальпация и перкуссия печени, селезенки, желчного пузыря, а также почек.
Внешний осмотр.
Язык розового цвета, влажный. Сосочковый слой сохранен. Налета, трещин, изъязвлений нет. Зубы сохранены, санированы. Десны, мягкое и твердое небо и слизистые ротовой полости розовой окраски; налетов, геморрагий, язв нет. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 74 см.
Перкуссия живота.
Перкуссия снизу вверх слева направо.
Определение асцита.
1. Метод флюктуации (симптом волны, ребро ладони посередине).
2. Перкуссия от пупка до боковых отделов живота до притупления, потом поворот пациента на бок, выявление изменения звука в месте ранее бывшего притупления.
3. В положении сидя перкуссия по срединной линии сверху вниз до притупления. Контроль найденного места в положении лежа.
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или сумкованной жидкости не определяется.
Пальпация живота - поверхностная.
Поверхностная ориентировочная пальпация пальцами слева направо снизу вверх (надавливание пальцами по 2 раза). Определение болезненности, напряжения мышц, расхождения, образования грыж. Потом выше пупка по средин линии (ладонь вверх). По срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже. Потом человек сгибается вперед – еще раз по срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже (пальцы чуть расставлены). Симптом Щеткина-Блюмб справа в подвздошн2 раза спросить о болезненности – при надавливании, при резком отдергив руки.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмб отрицательный. Опухолевидных образований в животе не пальпируется.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
1. Пальпация сигмовидной кишки. Проекция органа, установка пальцев, взятие кожной складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение. При наличии напряжения мышц эти этапы выполняются с участием левой руки.
2. Пальпация поперечной ободочной кишки проводится с предварительным определением границы желудка.
- Перкуссия по средней линии снизу вверх (начинать ниже пупка).
- Аускультоперкуссия.
- Аускультоафрикцио.
- Шум плеска – прием 200 мл жидкости. Левая рука – повторить форму реберного угла, складку вниз, правая рука – ритмичные покачивания (надавливания) живота сверху вниз.
3. Пальпация поперечно-ободочной кишки (с уровня пупка – небольшая складка вверх – сходящиеся руки, погружение, скольжение вниз – расходящиеся руки).
4. Восходящий отдел толстой кишки. Установка пальцев, взятие складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение.
5. Нисходящий отдел толстой кишки.
6. Пальпация большой кривизны желудка. Погружение на выдохе, пальпация.
7. Пальпация привратника. Биссектрисса угла на 2 см выше пупка. Кожн складка – в сторону левого плеча, погруж на выдохе, скольжение.
Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.
Перкуссия печени.
По Курлову. Верхн граница печени по срединно-ключ линии, нижней. По средин линии верхн граница = верхн граница по срединно-ключ линии; нижн гран – перкусс снизу. Граница полевой реберн дуге (по парастернальной линии). Размеры по 3 линиям – 9, 8, 7 см.
Верхняя граница печени по срединно-ключ линии определяется на уровне 6-горебра. Нижняя граница печени по срединно-ключ линии определяется по краю реберной дуги. Нижняя граница по срединной линии определяется в точке, разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени полевой реберной дуге выявляется на уровне парастернальной линии. Размеры печени по Курлову по срединно-ключ линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.
Пальпация печени, желчн пузыря.
1. Перкусс нижнего края печени для уточнен локализации установки пальцев.
2. Руки скрест на грудн клетке. Левая рука огранич движение левого подреберья.
3. По средин ключ линии. Пальпац. Складка вниз. Погружение на выдохе. Вдох – скользнуть по краю печени.
4. По средней линии – пальпир левую долю печени.
5. Точка желчного пузыря. Пальцы – как при пальпац печени. Точку Кера – большим пальцем. Выдох-погружение-вдох. При касании желчн пузыря – рефлекторн остановка вдоха.
6. Перкуссия реберн дуги ребром ладони (симптом Ортнера). (То же на высоте вдоха – симптом Василенко).
7. Перкуссия ниже и вдоль реберн дуги ребром ладони (симптом Ле Пене).
8. Симптом Мерфи: сидя, сзади пальцами – выдох – погружение.
Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчн пузырь не пальпируется.
Перкуссия селезенки.
1. Положение на прав боку, лев нога согнута, правая выпрямлена (поза отдыхающего).
2. Метод выявления локализации С Х.
3. Перкуссия длинника селезенки по ходу С Х. От спины вперед, спереди назад.
4. Перкуссия поперечника сверху вниз, снизу вверх.
Длинник селезенки по ходу 10-го ребра составляет 6 см, поперечник – 4 см.
Пальпация селезенки.
1. Пальпация в позе отдыхающего. Установка пальцев спереди под левый реберн край, погружение пальпирующей руки на выдохе. Вдох – пальпация.
2. Пальпация в положении лежа (при значительном увеличении селезенки). Погружение на выдохе – вдох – пальпация.
3. Пальпация в положении лежа + руки скрещены.
Не пальпируется.
Перкуссия почек.
1. Левая рука – ладонь ребром вверх. Правой рукой – поколачивать кулаком.
Поясничная область при перкуссии безболезненна справа и слева.
Пальпация почек.
1. Одна рука снизу поддерживает. Вторая – складка вниз, погружение вглубь на выдохе до задней стенки брюшной полости. На начале вдоха – пальпирование нижнего полюса почки (вглубь под ребра).
Специальные методы исследования.
На спине, руки вдоль туловища, ноги несколько разведены, без подушки.
Перкуссия – легкими поколачиваниями кончиков пальцев. В правой подвздошной области при остром аппендиците – повышенная чувствительность.
Симптомы в пропедевтике органов пищеварительной системы.
- Симптом рубашки – натягивается. Разгибающими движениями пальцев – снизу вверх справа и слева. При остром аппендиците – болезненность в правой подвздошной области.
- Отсутствие печеночной тупости = наличие газа в брюшной полости (при прободении полого органа – 12-ти перстн кишки, желудка или толстой кишки.
- Симптом Ровзинга . Правой рукой прижать сигмовидную кишку к гребню подвздошной кости. Левой рукой – толчкообразные движения в сторону слепой кишки. При наличии острого аппендицита – болезненность в подвздошной области от воздушного толчка, который проходит внутри кишки.
- Симптом Ситковского . Усиление болезненности на левом боку. При наличии спаек в области червеобразного отростка – в правой подвздошной области тянущая боль.
- Симптом Бартомье-Михельсона . Положение на левом боку. Усиление болезненности при пальпации червеобразного отростка. Симптом Ситковского и Бартомье-Михельсона характерны для острого аппендицита.
- Симптом Щеткина-Блюмберга характерен для флегмонозной формы острого аппендицита. Болезненность при резком отпускании передней брюшной стенки (при наличии напряжения передней брюшной стенки). Если то же, но при мягком животе – симптом Куулинкампфа = гонококковый перитонит или наличие крови в брюшной полости.
- Симптом Коупа – положительный при тазовом положении червеобразного отростка. Лежа на спине – правую ногу согнуть в суставе + ротировать бедро кнаружи. Болезненность в области запирательной мышцы.
- Симптом Образцова – для ретроцекального расположения червеобразного отростка. Правую ногу поднять вверх и медленно опустить вниз. Усиление болезненности в правой поясничной области.
- Холецистит – симптом Ортнера . Поколачивание по правой реберной дуге – болезненность в области печени. Симптом Кера – болезненность в точке желчного пузыря.
- Острый панкреатит – болезненная резистентность в области левого подреберья. Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты при ее пальпации.
- Тромбоз глубоких вен голени – пальцы ноги на себя – усиление болезненности в икроножной мышце (прощупать).
Пальпацию (ощупывание) медики относят к физическим методам обследования пациента. Ее предваряют выяснение жалоб, анамнеза, общий осмотр. Как же проводится пальпация желудка, для чего используют тот или иной метод, и что таким образом определяет врач?
Качество первичного обследования желудка прощупыванием зависит от квалификации врача.Общий осмотр
На этом этапе врач обнаруживает следующие признаки недугов ЖКТ:
- Потерю веса. Она связана с тем, что пациент намеренно ограничивает питание, чтобы избежать появления болевых ощущений после еды. Язвенники, особенно мужчины, часто бывают астениками, то есть, излишне худощавыми.
- Бледные кожные покровы (нередко и липкое, холодное потоотделение) свидетельствуют о явных/скрытых язвенных кровотечениях.
- Серую, землистую кожу. Этот признак может говорить о раке желудка.
- Рубцы на животе от ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта.
Осматривают и непосредственно брюшную стенку (условие - наличие хорошего освещения). К примеру, если ее движение при диафрагмальном дыхании «отстает», это расценивается как признак местного воспалительного процесса брюшины.
Методы пальпации желудка
Согласно медицинским предписаниям, методика пальпации живота проводится в строгой последовательности. Ее назначение - оценка состояния передней брюшной стенки, органов полости, выявление патологий. Проводят такое обследование натощак, кишечник должен быть опорожнен. Пациента укладывают на спину на кушетку.
Поверхностная
Эта процедура позволит определиться с:
- величиной, формой пальпируемой части желудка, близлежащих органов;
- напряжением мышц брюшной полости (при норме оно должно быть незначительным);
- локализацией болевых ощущений, что дает возможность поставить предварительный диагноз при острых процессах (к примеру, твердый, болезненный живот, мышечное напряжение с правой стороны – аппендицит).
Поверхностное ощупывание осуществляют посредством несильного нажатия плашмя лежащими пальцами одной руки на брюшную стенку в определенных зонах. Начинают слева, в области паха, после передвигают руку на 5 см выше первоначальной точки, далее двигаются в эпигастральную, правую подвздошную области. Больной должен лежать расслабленно, уложив руки вдоль, отвечать на вопросы врача о своих ощущениях. Данный метод называют ориентировочной поверхностной пальпацией.
Есть еще и сравнительная поверхностная пальпация. Ее проводят по принципу симметрии, исследуя справа и слева:
- подвздошную, околопупочную области;
- боковые отделы живота;
- подреберья;
- эпигастральную область.
Также проверяют белую линию живота на наличие грыж.
Глубокая (методичная) скользящая
Техника такова:
При данном обследовании врач последовательно ощупывает:
- кишки (последовательность - сигмовидная, прямая, поперечно-ободочная),
- желудок;
- привратник (сфинктер, разделяющий желудок и ампулу 12-перстного отростка).
Глубокую скользящую пальпацию также рекомендовано проводить, когда обследуемый стоит. Лишь таким образом можно нащупать малую кривизну, высоко находящиеся новообразования привратника. Глубокая скользящая пальпация в половине случаев (у пациентов с нормальным положением органа) позволяет проверить большую кривизну желудка, в четверти случаев - привратник.
Ощупывание привратника
Этот сфинктер – «разделитель» лежит в строго обозначенной локации, треугольнике, очерченном определенными линиями тела. Под пальцами он чувствуется как эластичный цилиндр (меняющийся в соответствии с фазами сокращения/расслабления собственной мускулатуры), то становясь плотным, то фактически не прощупываясь. Пальпируя его, иногда слышат несильное урчание, вызываемое «перетеканием» в 12-перстный отросток жидкости, пузырьков газа.
Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикция
Суть двух этих методик похожа. Цель - определить величину желудка, найти нижнюю границу. В норме последняя находится немного выше пупка (на 3−4 см у мужчин, на пару см - у женщин). Обследуемого при этом укладывают на спину, доктор устанавливает фонендоскоп посередине между нижней частью грудины и пупком. При аускульто-перкусии врач при помощи одного пальца наносит поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу направлении.
При аускульто-аффрикции пальцем не «бьют», а проводят по брюшной стенке, «скребут» ее. Пока палец «идет» над желудком, в фонендоско
С помощью этой методики определяют размер желудка пе слышится шуршание. При выходе за эти пределы оно прекращается. То место, где звук пропал, указывает на нижнюю границу органа. Отсюда специалист проводит глубокую пальпацию: согнув пальцы и установив руку в данной зоне, он ощупывает живот по срединной линии. Твердое образование здесь - опухоль. В 50% случаев под пальцами чувствуется большая кривизна органа (мягкий «валик», поперечно пролегающий по позвоночнику).
Болезненность при пальпировании большой кривизны - сигнал о воспалении, язвенном процессе.
Что касается перкуссии живота , то она среди методов исследования брюшной полости занимает второстепенное положение в виду того, что по условиям, при которых приходится вести постукивание, результаты топографической перкуссии бывают далеко не точными. Дело в в том, что приходится различать положение, форму и величину органов по изменению оттенков тупотимпанического звука и переходу его в тимпанический или, наконец, различать контуры органов по различным оттенкам тимпанического тона, что, как показал Sah1i, всегда заранее предрешает известную ошибку.
Топографическая перкуссия в области тимпанического звука чрезвычайно трудна в виду того, что в районе тимпанического звука малейший удар, даже при самой тихой перкуссии, достаточен уже для того, чтобы произвести громкий звук (Sahli). Надо принять во внимание, что в брюшной полости органы, дающие при перкуссии тупой звук, также соприкасаются с органами, содержащими газы, а следовательно, по высказанным соображениям топографическая перкуссия всегда дает известную ошибку.
Но, разумеется, ошибка будет тем меньше, чем слабее будет удар; следовательно, при топографической перкуссии брюшной полости всегда следует пользоваться слабой перкуссией. Я лично применяю перкуссию пальцем по пальцу или непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова, которая имеет большое преимущество перед другими видами перкуссии в том отношении, что, во-первых, при ней ударяющий палец получает еще и впечатление о сопротивлении (резистенции) того места, по которому наносится удар; следовательно, перкуссия по Образцову имеет все ценные качества осязательной перкуссии (Tastperkussion Ebstein"a).
С другой стороны, она очень удобна в применении именно к брюшной полости, в виду того, что производится одной только правой рукой, а левая рука, будучи совершенно свободной, может быть использована для отстранения от места перкуссии соседних, мешающих перкуссии органов, например, при перкуссии нижней границы печени - петель кишек, надвигающихся на нее. Непосредственная перкуссия одним пальцем - Образцова состоит в том, что при нанесении удара пользуются мякостью конца указательного пальца, который соскальзывает во время удара с среднего пальца, за лучевой край которого он предварительно несколько задерживается.
При перкуссии по этому методу производится во время удара движение, как бы для нанесения щелчка указательным пальцем - при достаточном навыке при помощи этого маневра можно наносить удары любой силы, что делает этот метод применимым как для сильной перкуссии, так и для слабой. При перкуссии живота я обычно пользуюсь перкуссией пальцем по пальцу для общей ориентировки, а для топографической перкуссии - непосредственной перкуссией одним пальцем.
В нормальных отношениях у субъекта среднего питания , не страдающего метеоризмом, над областью толстых кишек, т. е. во фланках и выше пупка, перкуторный звук тупо-тимпанический низкого тона, а ниже пупка, т. е. в области тонких кишек-тоже тупо-тимпанический, но тоном немного выше; над желудком перкуторный звук громкий тимпанический. Однако же, наполненные калом кишки или голодные пустые кишки могут обусловить притупление.
Желудочный и кишечный метеоризм , свободный воздух в брюшной полости могут обусловить громкий тимпанический звук во всех отделах брюшной полости почти одинакового качества и вызвать даже полное исчезновение тупости печени. В противоположность этому местный метеоризм, например, при изолированно-вздутой петле кишек, обусловливает громкий местный тимпанит, иногда очень высокого тона, с металлическим оттенком, например, при перекручивании петли тонких кишек; всевозможные опухоли или эксудаты вызывают появление зон притупленного и тупого звука и т. д.
В общем же дает нередко довольно сбивчивые указания и является методом второстепенным, которым я пользуюсь в большинстве случаев, как методом побочным, применяя его или для грубой ориентировки в отношениях в брюшной полости или с целью некоторой проверки результатов пальпации. Впоследствии, во время разборв методов исследования каждого органа в отдельности, мы отведем перкуссии соответствующее место; к этим главам мы и отсылаем читателя.
Компот из вишни на зиму в банках (8 рецептов)
Компот из облепихи: вкусный защитник здоровья вашего ребенка Можно ли делать компот из облепихи
К чему снится салат из овощей: разбираемся в сновидении
Мифы о сотворении мира египетская мифология
Выручка в зарубежных странах