Притупление перкуторного звука над подвздошной кишкой. Пропедевтика - органы пищеварения. Общие правила пальпации

Перкуссия живота является следующим этапом объективного обследования живота. При помощи перкуссии можно установить, по какой причине живот увеличивается в размерах. Если при перкуссии определяется тимпанит, то это означает, что причиной вздутия живота являются переполненные газом петли кишки. Притупление перкуторного звука указывает на наличие опухолевидного образования или скоплении жидкости в брюшной полости. При легкой перкуссии живота можно выявить распределение жидкости и газа в просвете кишки. Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота при наличии звонкого перкуторного звука в его средних отделах свидетельствует о скоплении в брюшной полости свободной жидкости. При большом количестве свободной жидкости (например, у пациентов с циррозом печени или карциноматозом брюшины) при перкуссии живота возникают характерные волны. Большое количество свободного газа в брюшной полости (в частности, при перфорации толстой кишки или хронической язве двенадцатиперстной кишки) приводит к исчезновению участков притупления перкуторного звука, существующих в норме (например, над печенью). Необходимо всегда выполнять перкуссию печени и селезенки, так же как и любых опухолевидных образований в животе, для уточнения их формы и размеров.

Живот может быть увеличен за счет скопления в брюшной полости ас-цитической жидкости или крови. При перкуссии живота, выполняемой в различных положениях пациента, смещение границы притупления перкуторного звука свидетельствует о том, что в брюшной полости имеется свободная жидкость (т. е. вне просвета кишки). Наконец, перкуссия живота является значительно более щадящим способом выявления перитонита, чем стандартные приемы раздражения брюшины (резкое отнятие руки врача от передней брюшной стенки при глубокой пальпации живота). У пациентов с острым аппендицитом и локальным раздражением париетальной брюшины перкуссия живота над областью воспаленного червеобразного отростка вызывает локальную болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, но без совершенно ненужного общего дискомфорта. Перкуссия живота в левом нижнем квадранте у таких пациентов часто вызывает симптом Ровзинга (Rovsing), при котором пациент чувствует отраженные боли в правой подвздошной области. Этот прием фактически должен заменить обычно используемый традиционный способ выявления симптомов раздражения брюшины, при котором во время интенсивной глубокой пальпации живота хирург резко отнимает руку от передней брюшной стенки, что приводит к усилению болей (боли как бы «следуют» за рукой). Это вызывает значительный дискомфорт у многих пациентов (что иногда приводит к постановке ошибочного диагноза) и нередко вызывает их удивление.

Неинструментальное обследование при боли в животе

• Перкуссия живота при болях

Перкуссию живота осуществляют постукиванием пальцем правой руки о палец левой руки, приложенной к стенке живота.

По Образцову, перкуссию живота осуществляют одним указательным пальцем, соскальзывающим со среднего на той же руке, на лучевом крае которого он предварительно задерживается. Преимущество этого вида перкуссии в том, что при нем свободная левая рука может отстранить соседние органы и кишечные петли.

Перкуссию живота следует производить в абсолютной тишине. При этом исследующий различает нормальный тимпанит желудка и кишечника от высокого тимпанита, наступающего при непроходимости, ненормальное притупление звука или абсолютную тупость при наличии опухолей или при брюшных скоплениях жидкости, а также границы расположения печени и селезенки . В норме верх печеночной тупости находится по правой сосковой линии в VI межреберье. При прободении органов брюшной полости ( язва желудка) на месте нормальной печеночной тупости обнаруживается тимпанит. Определение нижней границы печеночной тупости имеет меньшее значение. В норме эта граница совпадает с реберным краем. При атрофии печени и резком вздутии кишечника тимпанит при перкуссии области печени начинается на 1-2 пальца выше реберной дуги. При увеличении размеров печени (гипертрофический цирроз, опухоли и кисты) печеночная тупость определяется на значительно большем пространстве, чем у здоровых людей.

Меньшее значение для практической хирургии имеет перкуссия селезенки. При увеличении селезенки почти всегда удается ее прощупать.

При перкуссии живота обращают внимание на характер перкуторного тона над лобком и по боковым участкам живота. Зона притупления в отлогих местах в положении лежа и горизонтальная верхняя граница в положении стоя указывают на свободную жидкость в животе. Выпуклая граница тупости над лобком говорит о наличии переполненного мочевого пузыря, новообразования матки или беременности. Если состояние больного позволяет, всегда желательно произвести сравнительную перкуссию живота в положении стоя, на спине, на боку. Смещение зоны притупления при разных положениях указывает на наличие в брюшной полости жидкости. Но перкуссией живота удается определить не менее 500 мл жидкости.

Чрезвычайно высокий тимпанит, иногда с металлическим оттенком на ограниченном участке живота при наличии неравномерного вздутия последнего (симптом Валя) возникает в случае непроходимости кишечника.

Когда необходимо доказать наличие свободной жидкости, кроме перкуссии живота целесообразно воспользоваться методом ундуляции . При этом методе левую руку перкутирующий кладет на левый бок, а пальцами правой ударяет о противоположную стенку живота. При наличии жидкости отрывистый толчок передается во все стороны и воспринимается левой ладонью. Для исключения передачи этого толчка по коже следует попросить кого-либо положить кисть ребром посередине живота и слегка ее придавить к коже, тогда толчок, создаваемый колеблющейся в животе жидкостью, хорошо воспринимается левой рукой, а толчок через кожу не ощущается.

Исследование живота делят на общее - это изучение состояния органов и тканей живота, и частное - специальное изучение отдельных органов брюшной полости. Общее исследование живота должно производиться у каждого больного и предшествовать частному. Для общего исследования живота применяют клинические методы (лапарометрия, осмотр, перкуссия, аускультация, ) и некоторые специальные приемы (пункция, перитонеоскопия, клинический анализ болей, локализующихся в животе).

Лапарометрия . Для ориентировки в топографических отношениях органов брюшной полости (см.) и описания результатов исследования живота больного разделяют на области (см. Брюшная стенка). Окружность живота измеряют на уровне пупка.

Осмотр живота производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При этом обращают внимание на величину, форму живота, движение брюшной стенки. Живот увеличивается при ожирении, метеоризме, опухолях, кистах. Асимметрия живота наблюдается при значительном увеличении органов брюшной полости, осумкованном , грыжах, вздутии отдельных петель кишок, при явлениях непроходимости кишки. Видимая пульсация в области живота определяется в подложечной области при гипертрофии правого желудочка сердца, при пульсации печени и брюшной аорты. При ожирении втянут, при асците выпячивается, при метеоризме-сглажен. При кровоизлиянии в поджелудочную железу и разрыве , обусловленном внематочной беременностью, пупок может быть синюшного окрашивания. При затруднениях кровообращения в бассейне портальной вены или нижней полой вены на передней поверхности живота видна сеть подкожных вен.

Перкуссия живота . Над всей поверхностью живота определяется тимпанический тон, обусловленный наличием газов в желудочно-кишечном тракте. Для топографической перкуссии применяют самые слабые удары непосредственно пальцем (по Образцову). живота в различных положениях больного помогает определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Наличие тимпанического тона над печенью свидетельствует о перфорации полых органов (желудка, кишечника).

Аускультация живота. Звуки в брюшной полости возникают самостоятельно и могут быть вызваны искусственно при пальпации, например шум плеска в области желудка (см.). При аускультации живота выслушивают разнообразные шумы, связанные с продвижением химуса, перистальтикой кишок. Они отсутствуют при паралитическом состоянии кишечника. Шум трения брюшины можно выслушать при перигепатите, перисплените, иногда при .

Пальпация живота - основной, ведущий метод при исследовании органов брюшной полости и брюшной стенки - бывает поверхностной и глубокой. Обычно начинают с поверхностной (ориентировочной) пальпации. Больной должен лежать на спине на медицинской кушетке с низко опущенной головой, с руками, вытянутыми вдоль туловища. Если больной обследуется в кровати, то его ноги не должны упираться в ножной ее конец. Врач должен сидеть справа от больного, на стуле, находящемся на одинаковом уровне с кушеткой или кроватью. Руки врача должны быть теплыми и с коротко остриженными ногтями. Если больной не предъявляет никаких жалоб на боли в животе, то пальпацию можно начать с любой области; при наличии жалоб на боли в животе начинают с пальпации участков, где больной не ощущает боли. При поверхностной пальпации можно выявить защитное напряжение мышц, болезненность, увеличение органа, наличие опухоли, грыжи, расхождение прямых мышц живота, перитонеальный симптом.

Методические основы глубокой скользящей пальпации живота созданы В. П. Образцовым. Метод дает возможность прощупать большинство органов брюшной полости. Основу этого метода составляют погружение пальцев руки в глубь брюшной полости через покровы брюшной стенки, прижатие органа к твердой задней стенке и скольжение пальцами перпендикулярно оси органа или края. Успех исследования органов брюшной полости зависит от соблюдения определенного раз и навсегда установленного порядка ощупывания.

Подробности

Обследование органов пищеварения начинается с внешнего осмотра, затем проводится перкуссия и пальпация живота. Пальпация подразделяется на поверхностную и глубокую. После этого проводится пальпация и перкуссия печени, селезенки, желчного пузыря, а также почек.

Внешний осмотр.

Язык розового цвета, влажный. Сосочковый слой сохранен. Налета, трещин, изъязвлений нет. Зубы сохранены, санированы. Десны, мягкое и твердое небо и слизистые ротовой полости розовой окраски; налетов, геморрагий, язв нет. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 74 см.

Перкуссия живота.

Перкуссия снизу вверх слева направо.

Определение асцита.

1. Метод флюктуации (симптом волны, ребро ладони посередине).

2. Перкуссия от пупка до боковых отделов живота до притупления, потом поворот пациента на бок, выявление изменения звука в месте ранее бывшего притупления.

3. В положении сидя перкуссия по срединной линии сверху вниз до притупления. Контроль найденного места в положении лежа.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или сумкованной жидкости не определяется.

Пальпация живота - поверхностная.

Поверхностная ориентировочная пальпация пальцами слева направо снизу вверх (надавливание пальцами по 2 раза). Определение болезненности, напряжения мышц, расхождения, образования грыж. Потом выше пупка по средин линии (ладонь вверх). По срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже. Потом человек сгибается вперед – еще раз по срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже (пальцы чуть расставлены). Симптом Щеткина-Блюмб справа в подвздошн2 раза спросить о болезненности – при надавливании, при резком отдергив руки.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмб отрицательный. Опухолевидных образований в животе не пальпируется.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

1. Пальпация сигмовидной кишки. Проекция органа, установка пальцев, взятие кожной складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение. При наличии напряжения мышц эти этапы выполняются с участием левой руки.

2. Пальпация поперечной ободочной кишки проводится с предварительным определением границы желудка.

- Перкуссия по средней линии снизу вверх (начинать ниже пупка).

- Аускультоперкуссия.

- Аускультоафрикцио.

- Шум плеска – прием 200 мл жидкости. Левая рука – повторить форму реберного угла, складку вниз, правая рука – ритмичные покачивания (надавливания) живота сверху вниз.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки (с уровня пупка – небольшая складка вверх – сходящиеся руки, погружение, скольжение вниз – расходящиеся руки).

4. Восходящий отдел толстой кишки. Установка пальцев, взятие складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение.

5. Нисходящий отдел толстой кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка. Погружение на выдохе, пальпация.

7. Пальпация привратника. Биссектрисса угла на 2 см выше пупка. Кожн складка – в сторону левого плеча, погруж на выдохе, скольжение.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Перкуссия печени.

По Курлову. Верхн граница печени по срединно-ключ линии, нижней. По средин линии верхн граница = верхн граница по срединно-ключ линии; нижн гран – перкусс снизу. Граница полевой реберн дуге (по парастернальной линии). Размеры по 3 линиям – 9, 8, 7 см.

Верхняя граница печени по срединно-ключ линии определяется на уровне 6-горебра. Нижняя граница печени по срединно-ключ линии определяется по краю реберной дуги. Нижняя граница по срединной линии определяется в точке, разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени полевой реберной дуге выявляется на уровне парастернальной линии. Размеры печени по Курлову по срединно-ключ линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени, желчн пузыря.

1. Перкусс нижнего края печени для уточнен локализации установки пальцев.

2. Руки скрест на грудн клетке. Левая рука огранич движение левого подреберья.

3. По средин ключ линии. Пальпац. Складка вниз. Погружение на выдохе. Вдох – скользнуть по краю печени.

4. По средней линии – пальпир левую долю печени.

5. Точка желчного пузыря. Пальцы – как при пальпац печени. Точку Кера – большим пальцем. Выдох-погружение-вдох. При касании желчн пузыря – рефлекторн остановка вдоха.

6. Перкуссия реберн дуги ребром ладони (симптом Ортнера). (То же на высоте вдоха – симптом Василенко).

7. Перкуссия ниже и вдоль реберн дуги ребром ладони (симптом Ле Пене).

8. Симптом Мерфи: сидя, сзади пальцами – выдох – погружение.

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчн пузырь не пальпируется.

Перкуссия селезенки.

1. Положение на прав боку, лев нога согнута, правая выпрямлена (поза отдыхающего).

2. Метод выявления локализации С Х.

3. Перкуссия длинника селезенки по ходу С Х. От спины вперед, спереди назад.

4. Перкуссия поперечника сверху вниз, снизу вверх.

Длинник селезенки по ходу 10-го ребра составляет 6 см, поперечник – 4 см.

Пальпация селезенки.

1. Пальпация в позе отдыхающего. Установка пальцев спереди под левый реберн край, погружение пальпирующей руки на выдохе. Вдох – пальпация.

2. Пальпация в положении лежа (при значительном увеличении селезенки). Погружение на выдохе – вдох – пальпация.

3. Пальпация в положении лежа + руки скрещены.

Не пальпируется.

Перкуссия почек.

1. Левая рука – ладонь ребром вверх. Правой рукой – поколачивать кулаком.

Поясничная область при перкуссии безболезненна справа и слева.

Пальпация почек.

1. Одна рука снизу поддерживает. Вторая – складка вниз, погружение вглубь на выдохе до задней стенки брюшной полости. На начале вдоха – пальпирование нижнего полюса почки (вглубь под ребра).

Специальные методы исследования.

На спине, руки вдоль туловища, ноги несколько разведены, без подушки.

Перкуссия – легкими поколачиваниями кончиков пальцев. В правой подвздошной области при остром аппендиците – повышенная чувствительность.

Симптомы в пропедевтике органов пищеварительной системы.

1. Симптом рубашки – натягивается. Разгибающими движениями пальцев – снизу вверх справа и слева. При остром аппендиците – болезненность в правой подвздошной области.
2. Отсутствие печеночной тупости = наличие газа в брюшной полости (при прободении полого органа – 12-ти перстн кишки, желудка или толстой кишки.
3. Симптом Ровзинга . Правой рукой прижать сигмовидную кишку к гребню подвздошной кости. Левой рукой – толчкообразные движения в сторону слепой кишки. При наличии острого аппендицита – болезненность в подвздошной области от воздушного толчка, который проходит внутри кишки.
4. Симптом Ситковского . Усиление болезненности на левом боку. При наличии спаек в области червеобразного отростка – в правой подвздошной области тянущая боль.
5. Симптом Бартомье-Михельсона . Положение на левом боку. Усиление болезненности при пальпации червеобразного отростка. Симптом Ситковского и Бартомье-Михельсона характерны для острого аппендицита.
6. Симптом Щеткина-Блюмберга характерен для флегмонозной формы острого аппендицита. Болезненность при резком отпускании передней брюшной стенки (при наличии напряжения передней брюшной стенки). Если то же, но при мягком животе – симптом Куулинкампфа = гонококковый перитонит или наличие крови в брюшной полости.
7. Симптом Коупа – положительный при тазовом положении червеобразного отростка. Лежа на спине – правую ногу согнуть в суставе + ротировать бедро кнаружи. Болезненность в области запирательной мышцы.
8. Симптом Образцова – для ретроцекального расположения червеобразного отростка. Правую ногу поднять вверх и медленно опустить вниз. Усиление болезненности в правой поясничной области.
9. Холецистит – симптом Ортнера . Поколачивание по правой реберной дуге – болезненность в области печени. Симптом Кера – болезненность в точке желчного пузыря.
10. Острый панкреатит – болезненная резистентность в области левого подреберья. Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты при ее пальпации.
11. Тромбоз глубоких вен голени – пальцы ноги на себя – усиление болезненности в икроножной мышце (прощупать).

^ Перкуссия живота

Этот метод применяют для определения чувствительности брюшной стенки, выявления свободной жидкости в брюшной полости, для установления перкуссионных границ желудка, печени и селезенки.

Для определения чувствительности брюшной стенки используют перкуссию по Менделю. Средним пальцем правой руки отрывисто ударяют по прямым мышцам живота. При наличии патологического процесса в брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и т.д.) на месте удара возникает болезненность. Причиной этого является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости проводят следующим образом. В положении больного лежа на спине, проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости есть свободная жидкость, то в положении лежа она смещается в боковые отделы живота и при перкуссии над ними вместо тимпанита появляется тупой звук.

^ В положении стоя перкуссию проводят по срединной и средне-ключичным линиям сверху вниз. В вертикальном положении жидкость и, соответственно, зона тупости смещается в надлобковую область и расположена горизонтально.

Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленно-локтевом положении больного.

В брюшной полости может находиться осумкованная жидкость при развитии ограниченного перитонита с образованием спаек или кист. Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук. В отличие от асцита тупой звук при осумкованной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения тела.

^ Перкуссия желудка

Условия для топографической перкуссии желудка не очень благоприятны. Используют тихую перкуссию.

Перкуссию желудка начинают со срединной линии , перкутируя от печеночной тупости до появления тимпанического звука. Затем перкутируют по левой средне-ключичной линии сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического. Изменение перкуторного тона соответствует верхней границе желудка. Перкутируя по левой реберной дуге, сверху вниз определяют левую границу желудка. В норме она расположена по передней подмышечной линии, правая граница желудка в норме не выходит за правую парастернальную линию.

^ Перкуторная пальпация. Больного натощак просят выпить стакан воды и укладывают как обычно для пальпации брюшной полости. Чтобы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить его равномерно распределиться над жидкостью, рекомендуется надавить локтевой стороной левой кисти на грудную клетку в области мечевидного отростка. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносят короткие удары по средней линии живота, идя снизу вверх. Появление шума плеска соответствует нижней границе желудка. В норме нижняя граница желудка у мужчин на 3-4 см выше пупка, у женщин – на 1-2 см.

^ Аускультативная пуркуссия. Метод основан на том, что при перкуссии желудка, благодаря резонансу, возникает звук более громкий, чем над кишечником. На эпигастральную область ставят стетофонедоскоп и одновременно проводят перкуссию по передней брюшной стенке слева от средней линии снизу вверх по направлению к желудку. Перкуссия проводится тихо, одним пальцем. Появление громкого звука соответствует нижней границе желудка.

Тот же принцип лежит в основе метода аускультативной аффрикации , только в место перкуторных ударов производят легкие царапающие движения по поверхности кожи.

Для определения нижней границы желудка можно использовать метод суккуссии (сотрясение). В этом случае шум плеска вызывается сотрясением области желудка согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки. Для лучшего выслушивания шума плеска больному можно дать выпить 1-2 стакана воды.

Необходимо учитывать, что у здорового человека шум плеска натощак и через 7-8 часов после приема пищи не вызывается.

В условиях патологии шум плеска выслушивается натощак при сужении привратника или усиленной секреции желудка. Отсутствие шума плеска через 1-2 часа после еды указывает на усиление двигательной функции желудка и его ускоренное опорожнение.

^ Перкуссия кишечника

При перкуссии кишечника можно выявить усиление тимпанического тона при метеоризме.

Возможно появление притупления над опухолью кишечника или переполненной плотным содержимым кишкой, если между данным отделом кишки и передней брюшной стенкой не располагаются отделы желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.

^ Перкуссия печени

Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1,5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.

Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии . По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.

В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.

При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.

Третий размер печени определяется по левой реберной дуге . Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.

Границы печени по Курлову. Стрелками указано направление перкуторных или пальпаторных движений.

^ В норме у детей они равны: I-9-11 см, II- 7-9 см, III- 6-8 см.

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печени и изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

^ Смещение верхней границы вверх чаще связано с:

• 
  внепеченочной патологией - высоким стоянием диафрагмы (асцит, метеоризм), параличом диафрагмы, пневмосклерозом правого легкого.
• 
  печеночной патологией - только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх.

^ Смещение верхней границы вниз встречается при внепеченочной патологии - низкое стояние диафрагмы (опущение органов брюшной полости), эмфизема легких.

Смещение нижней границе вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров (терминальная стадия цирроза печени).

^ Смещение нижней границы вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.).

^ Перкуссия селезенки

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Так как она находится в окружении органов, содержащих воздух (желудок, кишки, легкие), точно определить ее размеры и границы с помощью перкуссии нельзя. Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на боку по методу Образцова . Перкутировать нужно очень тихо от ясного звука к тупому.

Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). Перкутируют от ясного легочного звука к притупленному (тупому) и далее до появления ясного звука. В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4-6 см.

Длинник перкутируют по методу А.А. Шелагурова. Палец-плессиметр устанавливают у края реберной дуги перпендикулярно X ребру. Перкутируют от ясного перкуторного тона до притупленного (первая точка). Затем палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно X ребру по задней подмышечной линии. Тихую перкуссию ведут непосредственно по X ребру по направлению к первой точке (вторая точка). Отрезок, соединяющий эти точки, составляет длинник селезенки. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии, перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см.

В положении на правом боку проперкутировать селезенку у здоровых лиц не удается, так как она смещается вглубь брюшной полости под своей тяжестью. Появление притупленного перкуторного звука в этом положении на месте селезенки - признак ее увеличения (симптом Рагозы).

Второй метод . Определяют вертикальный и передне-задний размеры органа. Исследование проводится в положении больного на спине или стоя, а также в положении на правом боку. Для определения верхней и нижней границ перкуссия производится по средней подмышечной линии. Притупление, соответствующее местоположению селезенки, занимает область от IX-ого до XI-ого ребра. Ширину селезенки методом перкуссии определяют по 10-ому ребру или параллельно ему по середине вертикального размера органа. Она составляет 4-7 см.

^ Перкуссия почек

При перкуссии почек используют метод поколачивания кулаком правой руки по тылу левой руки, положенной на поясничную область.

Можно производить поколачивание непосредственно локтевым краем выпрямленной ладони правой руки по поясничной области. Ощущение болезненности в поясничной области является положительным результатом исследования (положительный симптом Пастернацкого).

^ Перкуссия мочевого пузыря

Перкуссия мочевого пузыря при его переполнении мочой дает над лобком тупой звук. Опорожненный мочевой пузырь дает тимпанический перкуторный тон.

Перкуссия при заболеваниях желез внутренней секреции и органов кроветворения имеет вспомогательное значение. В частности, перкуторно можно определить загрудинное расположение зоба, в ряде случаев - эндокринные опухоли брюшной полости. При заболеваниях крови имеет значение динамическое определение перкуторных границ печени и селезенки. Перкуссия (покалачивание) по плоским костям (грудине, ребрам) нередко выявляет болезненность. Этот симптом характерен для анемий, миеломной болезни, эритремии и лейкозов.

В терапевтической практике для исследования нервной системы и разграничения видов угнетения сознания используется перкуссия для определения сухожильных рефлексов. Для определения коленного рефлекса наносят короткий удар перкуссионным молоточком или ульнарным краем ладони по связке надколенника, между коленной чашечкой и местом прикрепления четырехглавой мышцы.

Ахиллов рефлекс вызывают перкуссионным ударом по ахиллову сухожилию. Во время исследования нога должна быть согнута в колене и стопе. Удар по ахиллову сухожилию приводит к сокращению икроножной мышцы.

Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом по сухожилию при несколько отведенном книзу и согнутом предплечье.