Что такое прободная язва желудка. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Дата: 01.05.2019

Создание и активное производство мощных противоязвенных лекарств существенно облегчило борьбу с язвами желудка. Таких пациентов все реже можно увидеть на больничных койках в отделениях терапевтического профиля. Однако как острые, так и хронические желудочные язвы, а особенно их осложнения, по-прежнему могут оказаться причиной серьезного хирургического вмешательства. Одним из наиболее мучительных осложнений таких язв является их перфорация, или прободение.

Несмотря на все достижения последних десятилетий в лечении , частота прободных язв достигает 10%. На их долю приходится до четверти всех осложнений язвенной болезни и симптоматических язв. Чаще оно наблюдается у мужчин. Причем грозное состояние может заканчиваться не только операцией, но и летальным исходом.

Причины

К прободению могут привести как острые, так и хронические язвы желудка.

К перфорации желудка могут приводить и хронические, и . Первые являются непосредственным осложнением «классической» язвенной болезни (до 80 % прободений). Вторая группа язв возникает в результате приема некоторых лекарств (например, аспирина, преднизолона, резерпина и др.) или декомпенсации серьезных заболеваний ( , сосудистой патологии, и др.). Прободению часто предшествуют:

стрессы;
переедание;
травмы живота;
употребление .

При прободении изъязвлению (разрушению) подвергаются все четыре слоя желудочной стенки: слизистый, подслизистый, мышечный, висцеральный. Из-за этого в ней образуется отверстие, через которое химически агрессивное содержимое с соляной кислотой и желудочными ферментами проникает в брюшную полость и провоцирует воспаление брюшины.

Симптомы

В одних случаях симптоматику прободной язвы сложно спутать с другой болезнью, настолько она яркая. Но бывают и более сложные варианты. Так, клиническое течение перфорации может быть:

типичным, когда содержимое желудка сразу же вытекает в полость живота (до 80 - 95%);
атипичным (прикрытая перфорация), если образовавшееся отверстие прикрывается сальником или другим находящимся рядом органом (порядка 5 – 9%).

При типичном варианте в развитии перфоративной язвы можно выделить три периода, отличающиеся по клиническим проявлениям. Предвестниками прободения могут быть:

усиление имеющихся у пациента болей;
озноб;
«беспричинная» рвота;
сухость во рту.

Затем наблюдается внезапное изменение картины заболевания. У больного появляются:

интенсивная , которую обычно сравнивают с ударом кинжала;
слабость;
учащение, затем урежение сердцебиения;
падение артериального давления с потерей сознания и иногда даже с развитием шокового состояния.

Развитие (как правило, через 6 – 8 часов после прободения) сопровождается дальнейшим ухудшением состояния. Пульс больного становится нитевидным, повышается температура, появляются симптомы, присущие кишечной непроходимости. При отсутствии хирургической помощи печальная судьба такого больного предрешена.

Атипичному течению прободных язв свойственны усиление болей, изменение их характера (теряется хронологическая связь с едой, болевые ощущения становятся постоянными) и/или локализации. Из подложечной зоны боли перемещаются в спину, правое подреберье или в подлопаточные области. Такие прободные язвы гораздо сложнее распознать. Иногда после прочного прикрытия прободного отверстия наступает значительное улучшение. Но в дальнейшем у большинства пациентов ткани, закрывающие перфорацию, разрушаются, и развивается перитонит.

Диагностика

Одним из основных методов диагностики прободной язвы желудка является рентгенография живота.

Даже неопытный специалист может заподозрить типичную прободную желудочную язву при одном взгляде на пациента. Чтобы хоть как-то уменьшить нестерпимые боли, такой больной вынужден поджимать ноги. Он бледен, покрыт холодным потом. Пациент не может свободно полностью вздохнуть без боли. Живот втянут, не участвует в дыхании. При ощупывании из-за мышечного напряжения он напоминает твердую доску. При простукивании исчезает или сокращается зона печеночной тупости (этот феномен объясняется проникшим в брюшную полость воздухом).

Но окончательный диагностический вердикт можно вынести лишь после инструментального обследования. Обнаружению прободения язвы помогают:

обзорная рентгенография живота (основное диагностическое исследование, которое обнаруживает свободный газ, проникший вместе с желудочным содержимым в полость живота);
УЗИ (метод тоже выявляет избыточный воздух в животе);
фиброэзофагогастроскопия (эндоскопический осмотр применяется в основном при подозрении на развитие прикрытого прободения);
лапароскопия (данный метод в основном применяют в непонятных ситуациях, иногда его еще дополняют пробой с воздухом, который нагнетают через особый зонд).

Лечение

К сожалению, никакие таблетки и уколы пока не могут исправить сформировавшийся дефект в желудочной стенке. Единственное лечение прободных язв - хирургическое вмешательство. В зависимости от клинических обстоятельств хирурги производят:

ушивание язвы;
удаление желудка или его отдела;
ваготомию (целенаправленное перерезание блуждающего нерва, стимулирующего язвообразование, с пилоропластикой).

В последние годы доктора стараются не разрезать брюшную стенку, а прибегать к лапароскопической операции. Она избавляет от обширной операционной раны, так как для проведения всех манипуляций достаточно 4 проколов. Через них специальные инструменты и эндоскопическую аппаратуру вводят в полость живота, а затем выполняют нужные хирургические воздействия. Лапароскопический доступ обеспечивает лучшую переносимость операции пациентами и более быструю постоперационную реабилитацию.

Зарубежные специалисты разработали еще более щадящую технологию операции, позволяющую обойтись без повреждения брюшной стенки. Хирургические инструменты заводят через особый фиброгастроскоп, а затем через проколы в самой стенке желудка.

К какому врачу обратиться

При внезапных резких болях в животе необходимо вызвать скорую помощь, которая доставит больного в хирургический стационар. При типичной картине выполняется лапароскопия, во время которой можно не только увидеть, но и ушить язву. В дальнейшем больной должен находиться под наблюдением гастроэнтеролога или терапевта. Полезно будет проконсультироваться у диетолога по вопросам правильного питания при язвенной болезни.

– сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Общие сведения

Прободные язвы желудка классифицируют по:

этиологии (прободение хронической или острой язвы);
расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Симптомы прободной язвы желудка

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка. При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией , одышкой. В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Диагностика

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга . Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Лечение прободной язвы желудка

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка . У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия , стволовая ваготомия , эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Прогноз и профилактика

Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов. Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД , цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции. 70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (она же перфоративная язва) - это предельно серьезные и угрожающие жизни состояния (с огромной смертностью), при которых требуется неотложная медицинская помощь (как правило, хирургия). Также стоит отметить, что нередко прободение язвы именуют как «перфорация язвы».

Без своевременно оказанной медицинской помощи перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в кратчайшие сроки приводит к смертельному исходу пациента. Но даже неотложная и адекватная медицинская помощь далеко не всегда может спасти больного, особенно если речь идет о пациенте преклонного возраста.

В данной статье мы подробно поговорим о том, как по-современному лечится такое заболевание и каковы его первые признаки. Мы также поговорим о том, какие причины имеет прободная язва желудка и, соответственно, двенадцатиперстной кишки.

Если не прибегать к весьма сложной и строгой медицинской терминологии, то прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - это, по сути, сквозной дефект в желудочной стенке или в стенке ДПК. Опасность такого дефекта не только в массивном кровотечении, но и в вытекании содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное пространство брюшной полости.

Это очень серьезное заболевание, развивающееся стремительно и способное в течение нескольких часов привести к массивному гнойному поражению брюшной полости (так называемая перитонизация). При первых симптомах прободения требуется неотложная медицинская помощь, так как такое заболевание лишь в редчайших случаях заживает самостоятельно.

Подобные перфоративные заболевания встречаются сравнительно часто. Так на 3,1 миллиона человек с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (примерно столько язвенников имеется в России) приходится 10-15% больных с перфоративной язвой в анамнезе.

Несмотря на то, что современная медицина способна выполнять высокотехничные операции (например, ушивание сквозного дефекта), летальность при данном заболевании очень высока. При запоздалом проведении операции она составляет 60-70%, а при адекватной и своевременно выполненной операции - 5-18%.

Условно благоприятный прогноз (при своевременно начатом лечении) имеют пациенты в возрасте до 45 лет.

Пациенты преклонного возраста попадают в категорию больных с условно неблагоприятным прогнозом. Также неблагоприятный прогноз наблюдается у больных с хроническими системными заболеваниями (СПИД, диабет, аутоиммунные болезни ЖКТ).

Причины прободения язвы

Причины развития данного заболевания многочисленны. Иногда бывает так, что после развития прободения и его успешного купирования найти причину попросту не удается. И такие случаи нередки (особенно у молодых пациентов).

В целом же прободная язва имеет следующие причины развития :

механическое повреждение слизистой желудка или ДПК инородным предметом;
питание жирными, жареными, острыми или копчеными блюдами на фоне обострения язвенной болезни желудка и ДПК;
развитие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, косвенно влияющая на состояние язвенного дефекта;
травма живота;
химическое отравление (в том числе и химический ожог);
инфекционная инвазия желудочно-кишечного тракта;
прием большого количества алкоголя на фоне хронической язвенной патологии;
осложнения приема некоторых лекарственных препаратов (как правило, речь идет об так называемых нестероидных противовоспалительных средствах);
в редких случаях - физическое перенапряжение брюшной полости (обычно при подъеме тяжестей);
игнорирование хронического или острого течения язвенной болезни (проще говоря, отсутствие ее лечения или неадекватное лечение);
наличие сопутствующих язве системных хронических заболеваний (СПИД, рак, диабет, аутоиммунные болезни и так далее).

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки (видео)

Симптомы прободения язвы

Симптомы прободения язвы неспецифичны и требуют дополнительной дифференциальной диагностики (нужно исключать острый аппендицит, инфаркт и почечную колику). В целом симптомы прободения ярко выражены и не заметить их невозможно.

Прободная язва имеет следующие симптомы :

лихорадка (температура может варьироваться от 37 градусов до терминальных 40-41 градусов по Цельсию);
сильнейшие распирающие и кинжальные боли в области живота, нередко отдающие в конечности и поясницу;
неукротимая и совершенно не приносящая облегчения рвота кровяными массами;
диарея с кровяными массами;
потери сознания, галлюцинации, сопор;
рефлекторное и неконтролируемое принятие пациентом вынужденной позы (колени согнуты на груди, руки прижаты к ногам, на лице гримаса боли);
в некоторых случаях возможно неконтролируемое мочеиспускание;
металлический привкус во рту.

Также при типичном прободении имеются характерные последовательные признаки:

Острое начало сильнейших болей, нередко приводящих к шоку и сопору.
Спустя некоторое время наблюдается период так называемого мнимого затишья, когда снижается болевая интенсивность и пациент в целом себя ощущает хорошо, считая, что болезнь миновала его.
После мнимого затишья наступает третья фаза болезни, сопровождающаяся еще более выраженными симптомами, чем в первой фазе, и развитием гнойного поражения брюшины (перитонизация).

Чем опасно прободение язвы?

Опасность после развития прободной язвы заключается вовсе не в болевом шоке, как могут подумать многие люди.

Главной проблемой становиться массивное кровотечение, дополняющееся проникновением содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное брюшное пространство.

Массивная кровопотеря быстро приводит к серьезным неврологическим отклонениям. Пациент перестает ощущать реальность, у него начинается бред, нередки галлюцинации. Следующей стадией являются кратковременные, а затем и продолжительные потери сознания. После них следует кома, а затем, при отсутствии адекватного лечения, смерть.

Проникновение содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость грозит развитием гнойного перитонита. Это заболевание вызывает общее заражение крови (сепсис), тромбозы сосудов брюшной полости и другие серьезные осложнения.

Первая помощь при прободении малоэффективна, так как ее попросту нечем проводить (если рассматривать подручные средства и состав обычной домашней аптечки). При первых симптомах такого состояния следует в кратчайшие сроки вызвать бригаду скорой помощи и помочь приехавшему медицинскому персоналу перенести пациента в реанимационный автомобиль.

Лечение прободения возможно только в условиях стационара. Домашнее лечение народными средствами, как и игнорирование симптомов болезни, в 100% случаев приводит к смертельному исходу больного.

Методы лечения прободной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

Послеоперационная диета очень строгая и исключает абсолютно большинство привычных среднестатистическому горожанину продуктов питания. Диета запрещает употреблять жареные, острые, копченые, соленые, жирные и маринованные продукты.

В плане напитков диета запрещает употребление любых кофеиносодержащих и алкогольных напитков, в том числе и стимуляторов (так называемых энергетиков). Назначается дробное питание (около 8-10 приемов пищи в течение дня) и абсолютный покой больного (любая физическая активность, кроме непродолжительной ходьбы, запрещена).

Прободная язва желудка - грозное осложнение язвенной болезни, характеризуется перфорацией стенки желудка, развитием бактериального перитонита и при несвоевременном лечении в 100% случаев заканчивается смертельным исходом.

Каков же механизм развития язвы и ее перфорации?

Основным этиологическим фактором развития язвы слизистой оболочки желудка – Helicobacter pylori. Под действие кислой среды (желудочные железы в избытке вырабатывают соляную кислоту) происходит активное размножение микробов, которые разъедают слизистую и мышечную оболочки желудка, образуя дефект – язву. При отсутствии лечения ранка не заживает, увеличивается в размерах, распространяется не только на слизистую, но и другие слои органа. После достижения наружного слоя желудка образуется сквозное отверстие – перфорация. Через которое непереваренные остатки пищи с желудочным соком попадают свободно в брюшную полость, сальниковые сумки, вызывая потом перитонит (воспаление брюшины).

Факторы, которые провоцируют развитие язвенного дефекта и его осложнений

Механизмы возникновения прободения и развития язвы желудка совершенно разные. Большинство людей страдает от язвенной болезни с не осложненным течением, и только 20% пациентов имеют высокий риск осложнить язву перфорацией. Поэтому для избежания развития, казалось бы, безобидной не осложненной язвы необходимо знать какие же факторы могут ее спровоцировать:

Причинные факторы возникновения прободной язвы желудка

Обязательным условием развития перфорации является наличие хронического или острого язвенного дефекта в гастральной области. Но, как было выше сказано, это осложнение развивается у людей, которые:

С каждым годом все более часто встречаются атипичные формы язвы желудка, протекающие бессимптомно. Поэтому здоровым людям с генетической предрасположенностью необходимо раз за 2 года (при хроническом гастрите – 1 раз за год) проходить ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопию).

Интересно знать! Еще несколько десятков лет назад Япония занимала первое место в мире по распространенности среди населения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. С целью улучшения качества здоровья и жизни правительство страны включило ФЭГДС в ежегодный обязательный спектр исследований. Поэтому на данный момент, заболеваемость и частота развития язвенной болезни в Японии снизились в несколько раз.

Симптоматика перфорации язвенного дефекта

При обычном течении в развитии заболевания выделяют 3 стадии, которые имеют существенные отличия клинической картины.

1 стадия

1-я стадия – период абдоминального шока. Длительность – 6 часов. Данная стадия характеризуется возникновением внезапной сильной боли по типу «удара кинжалом» в желудочной области (эпигастральной), возможна локализация около пупка или в правом подреберье возле печени. В редких случаях вначале заболевания возможна однократная рвота. В связи с сильной болью, больной приводит колени к животу и старается не шевелиться. Его лицо приобретает страдальческий вид, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, влажные, холодные.

Пациент начинает дышать поверхностно и часто, так как каждое незначительное по амплитуде движение грудной клетки вызывает невыносимую боль. Вначале заболевания частота сердечных сокращений соответствует нормальным цифрам или незначительно снижается, а артериальное давление стремительно падает.

Важно отметить то, что чем выше частота сердечных сокращений и ниже артериальное давление, тем неблагоприятнее прогноз больного. Данные показатели указывают не только на прободение язвенного дефекта, но и на желудочное кровотечение, так называемой, «зеркальной язвы».

В стадии абдоминального шока можно определить:

резкую болезненность живота в эпигастральной области, спустя несколько часов от начала заболевания боль приобретает разлитой характер;
напряжение мышц брюшной стенки – живот как «доска»;
вздутие и метеоризм;
ректально – возникновение боли при повышенном давлении на стенку.

2 стадия

2-я стадия период мнимого благополучия. Длительность около 5-6 часов. Самочувствие больного улучшается, болезненность живота и напряжение мышц брюшного пресса уменьшаются. Но начинают развиваться симптомы перитонита. На начальном этапе достаточно сложно понять с каким грозным осложнением язвенной болезни пришлось иметь дело, поэтому необходимо обратить внимание на наличие таких симптомов: эйфория, увеличение частоты сердечных сокращений, сухость кожи и языка, повышение температуры тела, нарастающие вздутие живота, длительное отсутствие актов дефекации.

3 стадия

3-я стадия – период разлитого бактериального перитонита. Наступает спустя 11-12 часов от момента прободения язвы. Сопровождается ознобом, повышением температуры тела до 40-41, учащенным пульсом, сниженным артериальным давлением, землисто-бледным цветом кожи, западением глазных яблок и заострением черт лица (лицо Гиппократа).

При разлитом перитоните происходит активное размножение болезнетворных бактерий, которые стремительно разносятся по кровеносной системе в органы-мишени:

Очевидно, что период разлитого бактериального перитонита сопровождается «угасанием» защитных сил организма. Поэтому при несвоевременном оказании помощи шансы на выздоровление сводятся к нулю.

Как правильно диагностировать прободную язву желудка?

Вначале нужно основываться на специфических клинических проявлениях у пациента: ранее диагностированная хроническая язва желудка; внезапная кинжальная боль в эпигастральной зоне или около пупка, которая в последствии приобретает разлитой характер; напряжение мышц брюшной стенки, живот не участвует в акте дыхания – «доскообразный живот»; характерное положение больного в постели – лежа, с приведенными к животу ногами.

Только на основании увиденных симптомов выставить диагноз не представляется возможным, поэтому необходимо провести определенный ряд дополнительных исследований:

Общие принципы лечения прободной язвы желудка

Главное условие успеха излечения - незамедлительно организовать госпитализацию в хирургический стационар, так как сама по себе язва не вылечится.

На начальном этапе при наличии признаков разлитого перитонита следует назначить инфузии сосудосуживающими препаратами и осуществить ингаляцию кислородом.
Прободная язва желудка – абсолютное показание к оперативному лечению. Но, как известно, пациенты абсолютно во всех ситуациях имеют право на отказ, в таком случае назначается консервативная терапия – лечение прободной язвы желудка по методу Тейлора.
В чем оно заключается и к каким осложнениям может привести?

Вначале желудочный тракт местно обезболивается раствором тетракаина, после чего в его полость вводится толстый зонд, который освобождает желудок от содержимого. Далее зонд удаляют, заменяя его назогастральным (вводиться через носовые ходы) тонким зондом, и подключают к двухдневной аспирации. В тоже время на живот прикладывают пузырь со льдом (для остановки кровотечения), корректируют водно-солевой баланс, назначают парэнтеральное питание и дезинтоксикацию. Профилактируют развитие септических процессов назначением антибактериальных препаратов длительностью 7-10 дней.

После проведенного комплекса лечебных мероприятий, медицинские работники проверяют эффективность назначенной терапии – по назогастральному зонду проводят водорастворимое контрастное вещество, и с помощью рентгенографии убеждаются в закрытии язвенного перфорированного дефекта.

Казалось бы, лечение прободной язвы желудка достаточно простое и малотравматичное, но метод Тейлора в большинстве случаев осложняется формированием локальных гнойников брюшной полости, что в дальнейшем приводит к гнойному перитониту и сепсис. Поэтому раньше или позже придется прибегнуть к полноценному хирургическому лечению, вопрос в другом – будет ли оно уже актуальным?

В оперативном лечении перфоративной язвы выделяют 3 основных способа: закрытие перфоративного дефекта, иссечение прободной язвы желудка, резекция желудка.
Закрытие язвы возможно с помощью ее тампонады, прикрытия сальником, ушиванием.
Показания к данной операции: длительность заболевания более 12 часов, бессимптомное прободение язвы, третий этап развития заболевания (гнойный перитонит), пожилой и старческий возраст (высокая степень операционного риска), «юные» язвы (у молодых людей без признаков хронизации язвенного дефекта).

Если во время лапаротомии обнаружено: стеноз желудка 2-3 степени, кровотечение, каллезные края язвы, большие размеры перфорации и подозрения на злокачественное перерождение язвенного дефекта – необходимо произвести иссечение прободной язвы.

Резекция желудка – наиболее травматичная операция, которая заключается в удалении пораженного язвой сегмента желудка. Выполняется строго по показаниям: язва с каллезными краями, пенетрирующая язва, множественные язвы желудка, малигнизация язвы желудка, при невозможности проведения эрадикационной терапии в послеоперационном периоде, размеры перфоративной язвы более 2 см.

На сегодняшний день максимума популярности достигла лапароскопическая техника проведения операции. Перед лапаротомией она имеет ряд преимуществ:

малая травматичность тканей,
короткий восстановительный период,
сниженный риск инфицирования хирургической раны,
возможность качественно провести ревизию органов брюшной полости,
отсутствие послеоперационных рубцов,
снижение частоты летального исхода в послеоперационном периоде.

В лечении прободной язвы желудка при не осложненном течении предпочтение отдается лапароскопии. Поэтому не нужно сильно переживать и прокручивать в голове кровавые сцены, так как операция проходит максимально щадящим способом.

Операция закончена. Что же делать дальше?

В раннем послеоперационном периоде пациентам с прободной язвой желудка рекомендовано вести активный образ жизни: выполнять дыхательную и лечебную гимнастику, переходить как можно раньше на полноценное сбалансированное питание. Выполнение этих указаний дает возможность предупредить развитие осложнений и ускорить процесс восстановления слизистой желудка.

Что касается диеты, то ее не соблюдение может свести процесс заживления к нулю. Суть назначения диеты заключается в активизации работы желудочно-кишечного тракта и его восстановлении.

В чем заключается диета после хирургического вмешательства на желудке?

Первые дни пациенты должны отказаться от нормального питания и отдать предпочтение парэнтеральному. Далее постепенно переходить на не грубую жидкую пищу: супы на овощном бульоне, перетертые каши, несладкий чай или компот. Порции пищи должны быть небольшими, но приемы частыми. Это даст возможность желудку не переживать «лишний стресс».

Необходимо отказаться навсегда от сигарет, алкоголя, газированных напитков, сладкого, кислого, острого, от сильно горячих и холодных блюд. Нужно отдать предпочтение блюдам чуть теплее, чем температура в комнате. Первые 4-5 недель после операции совсем нельзя употреблять хлеб. При тяжести в желудке и возможном несварении можно «помочь» ему приемом Мезима или Фестала.

Что касается медикаментозной терапии, то после хирургического лечения для избежания осложнений и рецидивов пациентам назначают антацидные средства, М-холиноблокаторы, антибактериальные средства, направленные на уничтожение хеликобактера.
Прободная язва желудка – это самое опасное осложнение ЯБ, которое достаточно не затруднительно поддается лечению при своевременном обращении пациента к врачу и незамедлительной верификации диагноза. Поэтому во избежание неприятных последствии, нужно помнить, что сама по себе язва не затянется, ее нужно только лечить и чем раньше, тем лучше.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки относится к тяжёлым осложнениям на стадиях желудка, часто приводящим к появлению обширного перитонита.

Язвы, которые образуются в желудке либо двенадцатиперстной кишке, весьма часто подвержены перфорации у пациентов мужского пола, язвенный анамнез которых не превышает трёх лет. Обычно перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается в осенне-зимнем периоде. Патогенез заболевания, его закономерность обусловлены обострением в межсезонные месяцы язвенной болезни желудка. Частота прободений язвы напрямую зависит от неблагоприятного эмоционального фона и нездорового питания, во время всевозможных катастроф и кризисов уровень стремительно возрастает.

Перфорации подвержены пациенты любого возраста. Описаны случаи развития прободения язвы у десятилетних детей и в возрасте старше 80. Наиболее часто этому заболеванию подвержены мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Молодые пациенты подвержены прободению язвы кишечника, пожилые – язвы желудка.

В 10% всех клинических случаев влечёт кровотечение. Оно развивается не из места перфорации, поскольку в области перфорации сосуды облитерируются и развивается некроз стенки желудка. Кровь начинает изливаться из язвы, расположенной зеркально на противоположной стенке, язва получается сквозной. Обычно в двенадцатиперстной кишке зеркальная язва прорастает в область поджелудочной железы.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки имеет несколько различных градаций, сформированных по разным признакам:

Основываясь на этиологическом факторе, перфорировать могут острая (симптоматическая) и хроническая язвы.
Располагаться отверстие язвы может в различных отделах, что сказывается на классификации.
По локализации в двенадцатиперстной кишке патологические изменения делятся на бульбарные либо постбульбарные.
По типу протекания прободение бывает типичным либо прикрытым, когда содержимое из полости желудка изливается в брюшную полость, и атипичное, когда прободение производится между листками сальника, брюшины, забрюшинного пространства.
Классифицируют по фазе течения перитонита – стадия первичного токсического, болевого шока, фаза ложного благополучия, стадия абдоминального сепсиса.

Клиника и течение

Провоцируют развитие клиники прободения переедание, нарушение диеты, приём алкоголя. Симптомы, характерные для прободной язвы желудка, находятся в зависимости от стадии развития процесса.

Периоды протекания прободной язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки соответствуют периодам перитонита, имеют отличительные особенности, патогномоничные клинические признаки:

Стадия абдоминального шока продолжается до шести часов.
Период мнимого благополучия либо развития фибринозно-серозного перитонита продолжается от 6 до 12 часов.
Стадия разлитого перитонита, тяжёлого септического шока констатируется спустя двенадцать часов с момента прободения язвы.

Первый период

Клинически указанная стадия прободной язвы желудка характеризуется внезапным развитием интенсивной боли в эпигастрии. Пациенты характеризуют ощущения, как удар ножом:

Достоверный клинический – весьма сильное напряжение мускулатуры живота, называемое доскообразное. Мышечный дефанс носит тонический характер. Если пациент имеет астеническое телосложение, прямые мышцы живота похожи на продольные валики, которые рельефно вырисовываются на передней брюшной стенке. Между валиками имеется углубление – формируется так называемый «ладьевидный» живот. У людей пожилого возраста вследствие дряблости и снижения тонуса тканей, выраженного мышечного напряжения не отмечается. Схожее явление касается резко ослабленных истощённых пациентов.

Напряжение мышц живота охватывает с верхних отделов, одновременно с болью. Поскольку жидкость из желудка изливается, спускаясь в нижние отделы живота, последует боль и мускульное напряжение. Даже при разлитых формах поражения наиболее сильная боль появляется в месте первичного возникновения.

Характерным признаком, отличающим прободение язвы желудка, становится скопление в полости живота газа, который обусловливает исчезновение тупости при перкуссии печени. Если в брюшной полости развивается большое количество спаек, симптом не выражен.

Характерно отсутствие перистальтических звуков в желудке либо кишечнике.

При ректальном, вагинальном исследовании может обнаруживаться резкая болезненность.

Второй период

Второй период протекания прободной язвы желудка характеризуется субъективным кажущимся улучшением самочувствия человека. Лицо приобретает нормальный цвет, пульс, давление нормализуются, дыхание становится более глубоким и свободным. Язык покрывается белым налётом, пересыхает. Ригидность брюшной стенки снижается.

При пальпации живота сохраняется выраженная болезненность. Если прободение носит прикрытый характер, с течением времени боль утихает. Жидкость из желудка стекает в правую подвздошную область, там скапливается воспалительный экссудат, в месте, где регистрируется прободная язва желудка, симптомы напряжения брюшины выражены сильнее. Подобное может привести к диагностической ошибке, если не собран подробный анамнез. Врач может заподозрить у пациента острый аппендицит.

Если экссудата в брюшной полости скапливается много, в нижних отделах можно определить притупленный звук. Перистальтика кишечника отсутствует. Пальцевое исследование прямой кишки определяет нависание и боль.

Третий период

В третьей стадии протекания прободной язвы желудка основная симптоматика прободения достигает максимума выраженности, наступает значительное ухудшение состояния пациента. Повышается температура, стремительно снижается давление, учащается пульс. В брюшной полости происходит накопление газов и жидкости. Язык становится коричневым, сухим. Хирургическое вмешательство оказывается неэффективным.

Атипичная перфорация

Если у пациента сформировалась атипичная , симптомы прободной язва желудка часто бывают стёртыми и нетипичными. Если перфорация носит атипичный характер, жидкость выделяется в сальниковую сумку либо забрюшинное пространство. Подобное течение встречается в 5 % случаев из прочих. Боль носит менее интенсивный характер. Локализация боли бывает неконкретной и разлитой, уменьшая возможность быстро поставить достоверный диагноз. Если заболевание диагностировано неправильно либо несвоевременно, возможно развитие тяжёлых гнойных осложнений.

Принципы лечения

Если у пациента выявлена перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, лечение должно быть неотложным и оперативным. Консервативное лечение назначается при категорическом отказе пациента от операции.

Консервативное лечение проводят по методике Тейлора. В полость желудка вводится специальный желудочный зонд, через который из желудка удаляют содержимое, под местным обезболиванием. Потом трансназально вводят новый зонд, через который проводят постоянную аспирацию. Пациенту назначают дезинтоксикационную терапию внутривенно, антибиотики, имеющие широкий спектр, в больших дозировках.

Подобная методика лечения совершенно не гарантирует благоприятного прогноза – высок риск развития в брюшной полости гнойных осложнений, доходящих до сепсиса.

Оперативное вмешательство

Операция по удалению последствий прободения язвы – единственный результативный метод. Перед началом проводят тщательную подготовку. Пациенту вводят зонд, очищают от содержимого перфорированный желудок. Проводят катетеризацию мочевого пузыря и подготовку к работе операционного поля.

Для осуществления хирургического вмешательства больному даётся общий наркоз. В некоторых случаях с учётом состояния здоровья пациента может применяться эпидуральная анестезия. Местное обезболивание при прободной язве желудка применяется в исключительных случаях.

Наиболее частым доступом является срединная лапаротомия. Выполняется разрез брюшной стенки, хирург оценивает состояние брюшной полости, обнаруживает локализацию прободения. При невозможности определить визуально, проводится пальпаторное исследование. Необходимо помнить, что могла произойти перфорация в ряде мест одновременно.

Брюшная полость очищается от вытекшего содержимого и образовавшегося экссудата, проводится непременная санация и дезинфекция с применением антисептического раствора.

Характер определяется, исходя из состояния пациента, сложности заболевания, степени поражения. Операция может быть радикальной и паллиативной.

Операция ушивания

Отверстие, что образовалось в месте прободения язвы желудка, ушивается с помощью двух рядов мышечных швов. Швы необходимо накладывать в поперечном, а не продольном направлении, чтобы предотвратить развитие рубцовой стриктуры. Проведение ушивания можно проводить при наличии соответствующего оборудования и чёткой локализации места прободения, а также отсутствии признаков разлитого перитонита.

Ушивание перфоративной язвы желудка более эффективно в молодом либо среднем возрасте, когда прободная язва желудка обусловлена стрессовыми расстройствами. Часто после ушивания развиваются рецидивы. При хронизации язвы желудка лучшим методом лечения будет резекция желудка. После операции брюшную полость санируют и устанавливают дренаж.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, дезинтоксикационное лечение, кровезаменители. Пациенту назначается строгая диета.